Представлены результаты изучения неспецифической микрофлоры и ее чувствительности у больных туберкулезом. Установлены изменения в спектре патогенов. Антибиотики широкого спектра действия, обладающие противотуберкулезной активностью, равно как и препараты, рекомендованные для лечения внебольничных инфекций, в противотуберкулезном учреждении обладают низкой активностью in vitro при оценке резистентности неспецифической патогенной микрофлоры.

The characteristic of nonspecific microflora at patients with tuberculosis

Results of studying of nonspecific microflora and her sensitivity at patients with tuberculosis are presented. Changes in a spectrum of microbes are established. Antibiotics of a wide spectrum the actions possessing antitubercular activity, in like manner the preparations recommended for treatment out-of-hospital infections, in antituberculous institution have a low activity in vitro at an estimation of resistance of nonspecific pathogenic microflora.

Несмотря на активные мероприятия эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России продолжает оставаться напряженной, не снижается смертность, растет число случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза [1]. Течение туберкулеза нередко осложняется присоединением неспецифического воспаления, что изменяет не только клинические проявления туберкулеза, но и характер тканевых реакций [2]. Сочетание туберкулëза с неспецифическими заболеваниями лëгких значительно усложняет течение туберкулëзного процесса, отмечается многосимптомность, преобладание альтеративных и экссудативных изменений. При сочетанном процессе наблюдаются худшие результаты лечения туберкулеза легких, снижение процента закрытия полостей и абациллирования мокроты, удлинялись сроки выздоровления [3-8]. В то же время больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) составляют контингент лиц с повышенным риском заболевания туберкулëзом.

В лечении больных туберкулезом органов дыхания наряду с применением противотуберкулезных средств часто используются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Их применение бывает обусловлено сопутствующими заболеваниями бронхолегочной, мочевыводящей и других систем. Длительное пребывание больного в противотуберкулезном стационаре, особенности социального статуса фтизиатрического пациента не могут не сказаться на микрофлоре, высеваемой у этого контингента больных. Лечение госпитальных инфекций является сложным процессом, поскольку внутрибольничные микроорганизмы обладают иным спектром чувствительности к антибактериальным препаратам, чем возбудители, распространенные вне лечебных учреждений. Появление и применение новых поколений антибиотиков приводит прежде всего к качественному изменению нозокомиальной флоры [9].

Цель настоящей работы — изучение спектра нетуберкулезной патогенной микрофлоры, высеваемой у больных активным туберкулезом, находившихся на стационарном и амбулаторном этапах лечения; оценка ее чувствительности к антимикробным средствам в разные периоды времени (с интервалом в 5 лет).

Материалы и методы исследования

Было проведено 1090 посевов материала для выявления неспецифической микрофлоры, из них 958 — в 1997-1998 годах и 132 — в 2002-2003 годах. Посредством диско-диффузионного метода проведено 13 626 определений чувствительности немикобактериальной микрофлоры. Из них в 1997-1998 годах 12 042 определения: к оксациллину — 300 пересевов, рифампицину — 923 , неомицину — 644, доксициклину — 300, тетрациклину — 770, стрептомицину — 953, линкомицину — 954, тикарциллину/клавуланату — 507, хлорамфениколу — 577, эритромицину — 948, ампициллину — 867, карбенициллину — 432, гентамицину — 953, цефалексину — 29, амоксициллин/клавуланату — 582, ципрофлоксацину — 953, спирамицину — 431, цефуроксиму — 427 и меронему — 492. В 2002-2003 годах 1584 определения: к бензилпенициллину — 127 пересевов, ампициллину — 3, карбенициллину — 130, оксациллину — 132, цефалексину — 88, гентамицину — 114, стрептомицину — 92, канамицину — 132, эритромицину — 101, олеандомицину — 66, тетрациклину — 131, рифампицину — 80, хлорамфениколу — 129, нитрофурантоину — 129, ципрофлоксацину — 130. Для работы использовались промышленные диски с антибиотиками соответствующей концентрации. Микробиологические исследования проводили в лаборатории Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера МЗ РТ.

Для фиксации результатов исследований в среде DOS с помощью программы-компилятора «Clipper 5.01» разработана программа с доступным русскоязычным интерфейсом, создающая специализированные базы данных в формате dbase-IV. Дальнейшую углубленную обработку полученных баз данных проводили в среде Windows XP с помощью унифицированной статистической программы SPSS-11. Для графического представления материала использовали программы Microsoft Excel 2000 и SPSS-11.

Результаты работы и их обсуждение

В течение 1997-1998 годов было выполнено 958 посевов материала, полученных от пациентов РКПД МЗ РТ. В 841 случае образцы были взяты у больных, находившихся на стационарном лечении и в 117 случаях — у амбулаторно наблюдаемых пациентов диспансерного отделения РКПД МЗ РТ. Материал распределился следующим образом: мокрота — 458 посевов, плевральная жидкость — 18, операционный материал легкого — 1, содержимое торакального свища — 10, мазок из носоглотки — 7, моча — 334, материал из матки — 97, менструальная кровь — 29, операционный материал почки — 2, биоптат лимфатического узла — 2 посева. Существенных различий в частоте высеваемых возбудителей в стационаре и в диспансере обнаружено не было.

Бактериологические исследования показали, что в 1997-1998 годах наиболее часто из материала, полученного от больных туберкулезом легких, высевали Esherichia coli — 31,4%, Streptococcus pyogenes (haemolyticus) — 25,9%, Staphylococcus aureus — 12,0%, тогда как пневмококк выявили в 6,1% (частота высева от стационарных и амбулаторных больных не различалась).

Была сопоставлена частота высева различных микроорганизмов из различных материалов, поступавших в бактериологическую лабораторию (табл. 1). Escherichia coli достоверно реже встречалась в мокроте (p<0,01), тогда как между мочой и материалом из матки различий не было. Streptococcus pyogenes из мочи высевался в 3 раза реже, чем из мокроты (p<0,01). Proteus vulgaris обнаруживался в моче в 10 раз чаще, чем в мокроте (p<0,01). Пневмококк был высеян только из мокроты. В разработке оказалось только 18 посевов плевральной жидкости, из которой в 22,2% был высеян Proteus vulgaris, по 16,7% пришлось на Escherichia coli, Streptococcus pyogenes (haemolyticus), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus и 11,0% — Clostridium perfringens.

Таблица 1

Частота высева наиболее часто встречавшихся возбудителей из мокроты, мочи и материала из матки в 1997-1998 гг.

В о з б у д и т е л ь	Мокрота n=458	Моча n=334	Материал из матки n=97
Streptococcus pyogenes (haemolyticus)	168 (36,7%)	37 (11,1%)	27 (27,8%)
Staphylococcus aureus	74 (16,2%)	25 (7,5%)	9 (9,3%)
Esherichia coli	60 (13,1%)	171 (51,2%)	44 (45,4%)
Streptococcus pneumoniae	58 (12,7%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)
Streptococcus viridans	54 (11,8%)	2 (0,6%)	2 (2,1%)
Staphylococcus saprophyticus	19 (4,1%)	14 (4,2%)	6 (6,2%)
Klebsiella pneumoniae	10 (2,2%)	10 (3,0%)	0 (0,0%)
Proteus vulgaris	7 (1,5%)	52 (15,6%)	5 (5,2%)
Clostridium perfringens	6 (1,3%)	2 (0,6%)	1 (1,0%)
Citrobacter freundii	0 (0,0%)	19 (5,7%)	2 (2,1%)
Pseudomonas aeruginosa	0 (0,0%)	2 (0,6%)	0 (0,0%)

Штаммы Escherichia coli, высеянные из мокроты, мочи и материала из матки, в равной степени были устойчивы к ампициллину (52,5-72,3% изолятов), стрептомицину (61,4-69,1%), гентамицину (до 52,6%), тогда как к амоксициллину/клавуланату резистентность Esherichia coli не превышала 7,9%, а к меропенему — 8,3%.

Штаммы Streptococcus pyogenes (haemolyticus) были устойчивы к цефалоспоринам I генерации в 66,7% случаев, к рифампицину — до 49,1%, к эритромицину — до 47,0%, тогда как к амоксициллину/клавуланату — 6,25%, спирамицину — 9,9%. Во всех случаях изоляты этого патогена были чувствительны к цефуроксиму и тикарциллину/клавуланату. Наименее эффективным in vitro в отношении стафилококка были ампициллин — резистентность до 75%, карбенициллин и тетрациклин — до 70%, гентамицин — до 40%, тогда как к цефуроксиму и тикарциллину/клавуланату в 1997-1998 годах резистентности установлено не было. Пневмококки, полученные от больных туберкулезом в этот период, более чем в 50% случаев были устойчивы к оксациллину, цефалексину, карбенициллину, стрептомицину, линкомицину, доксициклину и рифампицину. Наиболее эффективными in vitro были цефуроксим (резистентность у 5,8% изолятов), тикарциллин/клавуланат (5,7%), амоксициллин/клавуланат (2,7%), меропенем (0%).

На основании 392 определений чувствительности диско-диффузионным методом было установлено, что штаммы Escherichia coli были устойчивы к меропенему только в 2,9% случаев, Proteus vulgaris — в 6,1%, Streptococcus pyogenes (haemolyticus) — в 0,9% и Streptococcus viridans — в 3,5%. Все эти штаммы относились к материалам, полученным из стационара (338), тогда как в 54 посевах материала от амбулаторных больных устойчивость к меропенему отсутствовала. В мокроте был выявлен 1 штамм Streptococcus pyogenes из 68, устойчивый к меропенему, и 1 штамм Streptococcus viridans из 25.

К тикарциллину/клавуланату (в 507 исследованиях) изоляты Escherichia coli были устойчивы в 5,6%, Proteus vulgaris — в 13,3%, Streptococcus pneumoniae — в 5,7%, Staphylococcus aureus — в 1,3%, устойчивых штаммов Streptococcus pyogenes и Streptococcus viridans обнаружено не было. В материалах от амбулаторных пациентов устойчивость штаммов Escherichia coli отмечалась в 5,8%, а в стационаре — 5,9%.

Чувствительность микрофлоры к амоксициллин/клавуланату проводилось в 582 исследованиях. Escherichia coli была к этому защищенному аминопенициллину устойчива в 6,6%, Klebsiella pneumoniae — в 10,5%, Proteus vulgaris — в 9,1%, Staphylococcus aureus — в 7,8%, Streptococcus pneumoniae — в 2,7%, Streptococcus pyogenes (haemolyticus) — 2,6%. Среди 171 штамма кишечной палочки, высеянной в стационаре, 11 были резистентны к амоксициллин/клавуланату, а в амбулаторных условиях — 2 из 25. Стафилококки, высеянные в стационаре, были устойчивы в 2 случаях из 50 (4%), а высеянные от амбулаторных больных — в 3 случаях из 14 (21,4%). Среди пневмококков был высеян 1 резистентный внутрибольничный штамм из 33 высевов, тогда как среди материала от амбулаторных больных резистентных штаммов не было. В мокроте кишечная палочка была устойчива к амоксициллин/клавуланату в 3 случаях из 38, патогенный стафилококк — в 3 случаях из 41, пневмококк — в 1 из 36, гемолитический стрептококк — в 1 случае из 106. В моче кишечная палочка была устойчива к амоксициллин/клавуланату в 9 случаях из 124, Proteus vulgaris — в 2 случаях из 25, гемолитический стрептококк — в 1 случае из 23, патогенный стафилококк — в 2 случаях из 15. В материале из матки кишечная палочка, протей, патогенный стафилококк, гемолитический и зеленящий стрептококки оставались чувствительными к амоксициллин/клавуланату.

Среди 953 посевов с оценкой чувствительности микрофлоры к ципрофлоксацину Escherichia coli была устойчива к этому фторхинолону в 12,8% случаев, Klebsiella pneumoniae — в 30,4%, Proteus vulgaris — в 19,7%, Staphylococcus aureus — в 7,9%, Streptococcus pneumoniae — 3,5%, Streptococcus haemolyticus — 3,8%, Streptococcus viridans — 5,2%. В отношении практически всех возбудителей не было существенной разницы в устойчивости микрофлоры из стационара и от амбулаторных больных.

К цефуроксиму оценка чувствительности микрофлоры проводилась в 427 случаях и выявила резистентность штаммов кишечной палочки к этому цефалоспорину II поколения в 14% случаев, пневмококка — в 5,9%, зеленящего стрептококка — в 4,3%, Klebsiella pneumoniae — 12,5%, Proteus vulgaris — 41,7%. Среди флоры из стационара только устойчивость Escherichia coli встречалась несколько чаще, чем у амбулаторных больных. Ее резистентность встретилась, соответственно в 14,9% и 6,2%, тогда как Proteus vulgaris — в 40,9% и 50%.

В 2002-2003 годах было выполнено 132 посева (бактериологические исследования проведены в том же учреждении спустя 5 лет). Материал распределился следующим образом: мокрота — 62 посева (47,0%), плевральная жидкость — 10 (7,6%), операционный материал легкого — 2 (1,5%), содержимое торакального свища — 4 (3,0%), мазок из носоглотки — 1 (0,8%), моча — 51 (38,6%), материал из матки — 2 (1,5%). Спектр высеянной микрофлоры представлен в таблице 2 и расположен по убыванию частоты.

Таблица 2

Частота высева наиболее часто встречавшихся возбудителей в лаборатории

противотуберкулезного диспансера в 2002-2003 гг.

Возбудитель	Всего n = 132	Стационарные n= 112	Амбулаторные n = 20
Escherichia coli	41(31,1%)	35(31,3%)	6(30%)
Streptococcus pyogenes	21(15,9%)	19(16,7%)	2(10%)
Staphylococcus aureus	21(15,9%)	17(15,2%)	4(20%)
Streptococcus viridans	20(15,2%)	15(13,4%)	5(25%)
Proteus vulgaris	13(9,8%)	12(10,7%)	1(5%)
Pseudomonas aeruginosa	7(5,3%)	7(6,3%)	0(0%)
Streptococcus pneumoniae	4(3,0%)	3(2,7%)	1(5%)
Staphylococcus saprophyticus	3(2,3%)	2(1,9%)	1(5%)
Klebsiella pneumoniae	1(0,8%)	1(0,9%)	0(0%)
Citrobacter freundii	1(0,8%)	1(0,9%)	0(0%)

При сравнении с 1997-1998 годами число изолятов кишечной палочки не изменилось. Негативная тенденция состояла в учащении выявления патогенного стафилококка в материале как стационарных, так и амбулаторных пациентов, и синегнойной палочки в материале больных из стационара.

Рис. 1. Частота высева различных патогенов в противотуберкулезном учреждении в 1997-1998 гг. и 2002-2003 гг.

Штаммы кишечной палочки в 63,4% случаев высевались из мочи, в 21,9% — из мокроты. Наиболее устойчивыми они были к бензилпенициллину — 92,7%, олеандомицину — 85,0%, эритромицину — 83,9%, стрептомицину — 56,0%, канамицину — 51,2%. Наименее резистентным этот возбудитель был к ципрофлоксацину — 4,9%, тетрациклину — 12,2%. При сравнении Escherichia coli, высеянной из мокроты и из мочи, достоверной была разница в устойчивости к оксациллину (100% — в мокроте и 69,2% — в моче, p<0,05).

Staphylococcus aureus наиболее часто высевался из мокроты (66,7%), реже из мочи (23,8%). Резистентность к олеандомицину составила 90,0%, линкомицину — 66,7%, бензилпенициллину — 65,0%, оксациллину — 61,9%, рифампицину — 60,0%, эритромицину — 60,0%. Staphylococcus aureus, выcеянный из мокроты, был менее резистентен к бензилпенициллину, чем высеянный из мочи (57,1% против 100,0%, p<0,05).

Streptococcus pyogenes наиболее часто обнаруживался в мокроте (52,3%), реже в моче (23,8%), плевральной жидкости (19,0%) и других материалах, чаще всего резистентность встречалась к эритромицину (35,3%), бензилпенициллину (28,8%) и линкомицину (27,8%).

Все пневмококки были высеяны из мокроты. Streptococcus pneumoniae был устойчив к бензилпенициллину в 75,0% случаев, к олеандомицину и оксациллину — 100,0%.

Streptococcus viridans в 19 случаях (95,0%) был обнаружен в мокроте, причëм у каждого второго пациента устойчивость определялась к бензилпенициллину, линкомицину, рифампицину, оксациллину. Чаще чувствительность встречалась к ципрофлоксацину (94,7%), тетрациклину (94,7%), цефалексину (92,9%), олеандомицину (92,3%).

На высеянные штаммы Proteus vulgaris (в 84,6% из мочи, в 7,7% из мокроты) наиболее часто не действовали канамицин (100,0%), оксациллин (92,3%), бензилпенициллин (84,6%), стрептомицин и эритромицин (по 80,0%). У каждого второго пациента была устойчивость к карбенициллину, олеандомицину и тетрациклину. Реже устойчивость встречалась в отношении ципрофлоксацина (23,0%).

Штаммы синегнойной палочки сохраняли чувствительность к ципрофлоксацину (резистентны только 14,3% изолятов), тогда как в отношении других изученных антибиотиков in vitro резистентные штаммы составляли 40% и более.

Анализ резистентности микрофлоры показал, что к оксациллину, бензилпенициллину, а также линкомицину и олеандомицину устойчивость отмечалась у каждого второго пациента. К рифампицину в стационаре резистентность встречалась чаще, чем в амбулатории (42,2% против 25,0%). Среди аминогликозидов наименее эффективными оказались стрептомицин (39,1%) и канамицин (43,9%), в отношении гентамицина — устойчивость встречалась в каждом третьем случае.

При сравнении устойчивости неспецифической микрофлоры противотуберкулезного диспансера к некоторым антимикробным средствам в 1997-1998 годах и 2002-2003 годах было отмечено падение чувствительности к таким бета-лактамам, как оксациллин и цефалексин (p<0,05).

Рисунок 2 отражает частоту устойчивости неспецифической микрофлоры противотуберкулезного диспансера к некоторым антимикробным средствам в 1997-1998 годах и 2002-2003 годах.

Рис. 2. Сопоставление частоты устойчивости неспецифической микрофлоры противотуберкулезного диспансера к некоторым антимикробным средствам в 1997-1998 гг. и 2002-2003 гг.

Исследование показало, что антибиотики широкого спектра действия, обладающие противотуберкулезной активностью, равно как и препараты, рекомендованные для лечения внебольничных инфекций, в противотуберкулезном учреждении проявляли низкую активность in vitro в отношении неспецифической патогенной микрофлоры. Более современные препараты, относительно редко применяемые во фтизиатрической практике, были наиболее активны in vitro.

Выводы

1. Наиболее часто из материала, полученного от больных туберкулезом легких в 1997-1998 годах и в 2002-2003 годах, высевали Esherichia coli — 31,4% и 31,1%, Streptococcus pyogenes (haemolyticus) — 25,9% и 15,9%, Staphylococcus aureus -12,0% и 15,9%, тогда как Streptococcus pneumoniae только в 6,1% и в 3,0% соответственно. Было отмечено учащение высева синегнойной палочки с 0,4% до 5,3% из материалов от больных из стационара.

2. Устойчивость штаммов Esherichia coli, полученных от больных активным туберкулезом в 1997-1998 годах и 2002-2003 годах., к хлорамфениколу была соответственно 50,9% и 52,2%, но сохранялась высокая чувствительность к ципрофлоксацину (резистентны 4,9% изолятов). Отмечен рост резистентности Staphylococcus aureus к гентамицину с 19,3% до 43,2%. Чувствительность стрептококков была высокой к спирамицину, цефалоспоринам II генерации, амоксициллину/клавуланату. Пневмококки, высеянные в 2002-2003 годах, в 100% случаев были резистентны к оксациллину и олеандомицину, в 66,7% к цефалексину. Штаммы синегнойной палочки сохраняли чувствительность к ципрофлоксацину (резистентны только 14,3% изолятов), тогда как в отношении других изученных антибиотиков in vitro резистентные штаммы составляли 40% и более.

3. При выборе антибактериального средства для лечения неспецифических инфекционных заболеваний дыхательных путей у больных туберкулезом следует учитывать, что изоляты неспецифических патогенов являются представителями высокорезистентной нозокомиальной микрофлоры, среди которых преобладают кишечная палочка, патогенные стрептококки и стафилококки.

Э.Д. Гизатуллина

Казанский государственный медицинский университет

Гизатуллина Эльвира Данияловна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры фтизиопульмонологии

Литература:

1. Шилова М. В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 г. Пробл. туб. 2005; 6: 3-9.

2. Ерохин В.В., Филиппенко Л.Н., Давыдов А.П. Электронно-микроскопическое изучение легких при туберкулезе и неспецифическом воспалении. Пробл. туб. 1982; 10: 58-62.

3. Приймак А.А., Шестерина М.В., Свистунова А.С. Ранняя диагностика сопутствующих неспецифических заболеваний легких у больных туберкулезом . Пробл. туб. 1987; 3: 16-18.

4. Исмайлов Ф.М., Асадов М.Э., Эфендиев Н.Ф. и др. Профилактика и лечение туберкулеза в сочетании с неспецифическими заболеваниями легких и другими сопутствующими заболеваниями. Съезд врачей-фтизиатров, 11-й: Сб. резюме. СПб., 1992. Рез. № 770. С. 213.

5. Гаврильев С.С., Николаев В.П., Винокурова М.К., Петухова Н.Ю., Гаврильева Л.П., Малогулова И.Ш. Совершенствование технологии химиотерапии туберкулеза легких, отягощенного сопутствующими заболеваниями. Пробл. туб.; 2001; 2: 8-11.

6. Макиева В.Г., Мишин В.Ю, Селина Л.Г., Кузьмин А.Н. Эффективность лечения остро прогрессирующего туберкулеза легких, осложненного неспецифической бронхо-легочной инфекцией. Материалы юбилейной сессии 80-летие Центрального НИИ туберкулеза. 75 лет со дня рождения академика РАМН А.Г.Хоменко. Издательство «Медицина и жизнь», Москва, 2001. С. 83-85.

7. Плетнев Г.В., Краснов В.А., Поташова В.А. Лечение больных деструктивным туберкулезом легких и неспецифическим гнойным эндобронхитом. Пробл. туб. 2003; 2: 33-35.

8. Мишин В.Ю., Завражнов С.П. Эффективность химиотерапии у больных туберкулезом легких с сопутствующей неспецифической бронхолегочной инфекцией. Пульмонология, 2005. Приложение. 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. Рез. № 767. С. 208.

9. Сидоренко С.В. Эмпирическая терапия госпитальных инфекций: желания и возможности. Клин. фармакол. тер. 1998; 2: 11-13.