Обследованы 43 пациентки в возрасте от 25 до 42 лет, которые оперировались повторно на органах малого таза по поводу трубно-перитонеального бесплодия, доброкачественных овариальных новообразований, миомы матки. Все пациентки были обследованы на генетический полиморфизм ХIII фактора свертывания крови (F13:G>T). Также была исследована перитонеальная жидкость на содержание в ней фибриногена, Д-димера и активность плазминогена. Результаты исследований показали, что гомозиготный вариант мутантного аллеля гена фибринстабилизирующего фактора уменьшает тяжесть послеоперационного спаечного процесса у его носителей. Склонность к гиперкоагуляции, по данным тромбоэластографии, определяет и склонность к более выраженному послеоперационному спаечному процессу придатков матки.

Relationship building of blood coagulation, mutation of the gene encodes the a-subunit of coagulation factor XIII (F13A1) and severity of postoperative pelvic adhesions 

The study included 43 patients aged 25 to 42 years, who underwent surgery to re pelvic about tubal-peritoneal infertility, benign ovarian tumors, uterine fibroids. All patients were screened for genetic polymorphisms of coagulation factor XIII (F13: G> T). The peritoneal fluid on its content of fibrinogen, D-dimer, and plasminogen activity also investigated. The results showed that homozygous mutant variant allele factor XIII in their delivery, reduces the severity of postoperative adhesions. Tendency to hypercoagulability according thromboelastography determines a tendency to a more pronounced postoperative adhesion process.

Принимая во внимание постоянное увеличение числа гинекологических операций на органах малого таза, представляется актуальным вопрос формирования послеоперационных спаек, тяжести послеоперационного спаечного процесса и прогнозирования его развития. До сих пор механизмы, лежащие в основе предрасположенности к образованию более выраженных спаек у определенных индивидуумов, чем у других, при однотипных операциях остаются не до конца изученными. Требуют дальнейшего изучения некоторые аспекты, как патогенеза, так и профилактики и лечения послеоперационных перитонеальных спаек.

Образование спаек является универсальной защитно-приспособительной реакцией организма на раздражение брюшины, её травму, биологический смысл которой отграничить место повреждения, препятствуя распространению патологического процесса по брюшной полости. Однако, при определенных условиях, локализации, распространенности и выраженности спаек формируется спаечная болезнь брюшины, проявлением которой в гинекологической практике являются трубно-перитонеальное бесплодие, синдром тазовых болей, серозоцеле, нарушение анатомо-топографического расположения органов малого таза с нарушением их функциональной активности [1].

Абдоминальная хирургия является наиболее распространенной причиной формирования спаек, частота колеблется от 63% до 97% [2, 3, 4]. Послеоперационные спайки  являются причиной, по меньшей мере, 40%-50% случаев бесплодия [1]. Кроме того, спайки могут быть причиной хронической тазовой боли, которая прекращается в 60-90% случаев после адгезиолизиса [5]. Еще спайки могут изменять нормальное расположение органов брюшной полости, в связи с чем увеличивается количество случаев интраоперационных осложнений при повторных вмешательствах, обусловленных ранением полых органов.

Главный элемент в формировании спайки – фибрин. Сначала фибриноген (растворимый белок) реагирует с тромбином, создается фибрин-мономер, который затем полимеризуется. Полимер-фибрин первоначально растворим, но затем входит в контакт с фибринстабилизирующим фактором (ХIII фактор свертывания крови) в присутствии ионизированного кальция и становится нерастворимым [6]. Далее уже нерастворимый фибрин-полимер связывается с крупными белками (включая фибронектин) и различными аминокислотами, и в результате получается гелеобразный матрикс из фибрина, который является каркасом для формирования спайки. Как и в других частях тела, в норме фибриновый матрикс удаляется при помощи фибринолиза. При условии нормальной активности фибринолиза в области повреждения, пролиферация фибробластов приводит к восстановлению мезотелия. Однако, при повышении адгезивных свойств, которые обеспечиваются такими факторами как кровотечение и наличие сгустков крови, выпотевание серозно-геморрагического экссудата, повышение коагуляционного и антифибринолитического потенциала перитонеальной жидкости, происходит образование и сохранение перитонеальных спаек.

Перитонеальная жидкость, в основном, образуется за счет транссудата плазмы и экссудата яичников. Она содержит в себе факторы свертывания крови и противосвертывающей системы, стероидные гормоны, цитокины, факторы роста, малое количество эритроцитов и тромбоцитов. Количество, как и состав, перитонеальной жидкости варьирует от фазы менструального цикла. Известно, что количество перитонеальной жидкости увеличивается в фолликулярную фазу, в то время как фибринолитическая и антифибринолитическая активность значительно возрастали в послеовуляторный период, о которых P. Bouckaert [7] судил по измерениям плазминогена, альфа 2-антиплазмина, продуктам деградации фибрина, фибриногену и антитромбину III.

Считается, что мутация во втором экзоне гена, кодирующего A-субъединицу XIII фактора свертывания (F13A1), приводящая к аминокислотной замене Val34Leu, ведет к изменению кинетики сшивания фибрина. С помощью турбодиметрических измерений, а также применения электронной микроскопии было показано, что при мутации 34Leu фибриновые волокна более тонкие, и уменьшена их пористость. Это позволило нам предположить, что генетический полиморфизм F13A1 может быть ассоциирован со степенью тяжести послеоперационного спаечного процесса брюшины.

Полиморфный маркер Val34Leu гена F13A1 был идентифицирован и описан Y. Mikkola и соавт. в1994 г. Мононуклеотидному полиморфизму G/T гена F13A1, расположенному в экзоне 2, соответствует аминокислотный полиморфизм Val34Leu. (8). Распространенность мутантного аллеля Т в европейской популяции 20%. В ряде исследований ученые показали протективный эффект изучаемого полиморфизма в отношении ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда [9, 10].

Целью данного исследования стало изучение взаимосвязи коагуляционного потенциала крови, полиморфизма гена ХIII фактора свертывания крови (F13:G>T) с выраженностью послеоперационного спаечного процесса органов малого таза у гинекологических больных.

Материал и методы

Обследованы женщины русской национальности, не имеющие родства между собой, коренные жительницы г. Екатеринбурга и Свердловской области в возрасте от 25 до 42 лет, которые оперировались повторно на органах малого таза по поводу трубно-перитонеального бесплодия, доброкачественных овариальных новообразований, миомы матки. Критериями исключения были: оперативные вмешательства в анамнезе на органах брюшной полости и малого таза по поводу гнойно-воспалительных заболеваний, пациентки с эндометриозом более 5 баллов по классификации R-AFS.

Объем выборки составил 43 человека, выборка была разделена на 2 группы. В I группу вошли 23 пациентки со среднетяжелой и тяжелой степенью спаечного процесса придатков матки, согласно классификации Американского общества фертильности, а во II группу включены 20 пациенток с легкой и умеренной степенью. Все пациентки были обследованы на генетический полиморфизм ХIII фактора свертывания крови (F13:G>T), а также другие полиморфизмы генов, кодирующих факторы свертывания крови, участвующие в процессе образования спаек: фибриногена (FGB:-455 G>A), II фактора (F2: 20210 G>A), V фактора(F5: 1691 G>A), ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1: — 675 5G>4G), VII фактора (F7: 10976 G>A). Материалом для молекулярно-генетического исследования послужила венозная кровь в объеме 5-6 мл, забираемая из кубитальной вены в пробирки с консервантом, содержащим раствор ЭДТА (рН=8.0). Был использован набор реагентов, протокол для выделения ДНК, ПЦР-амплификации в режиме «реального времени» и детекционное оборудования (ДТ-96) фирмы НПО «ДНК-Технология» (Россия). Для оценки общего коагуляционного потенциала использовалась тромбоэластография, проводимая на приборе ROTEM фирмы Pentapharm (Германия) методом спонтанной коагуляции. Была исследована также перитонеальная жидкость на содержание в ней фибриногена, Д-димера и активность плазминогена на автоматическом коагулометре STA compact фирмы Roshe. Перитонеальная жидкость забиралась во время лапароскопии в объеме 3 мл в пробирки с цитратом натрия.

Результаты и обсуждение

Обе группы статистически достоверно не различались по возрасту, средний возраст в I группе составил 31,4±4,6 лет и 30,8±4,8 во II группе. По типу доступа при проведении предшествующей операции также нет достоверных различий (p>0.05): в I группе лапаротомически были прооперированы 65,2%, во II — 55%, а лапароскопические гинекологические операции были у 34,8% и 45% соответственно.

В ходе проведенного исследования были выявлены статистически достоверные различия в таких показателях тромбоэластограммы как: CFT — общее время формирования сгустка и угол альфа — скорость формирования сгустка. Для I группы их средние значения составили 194,3±58,7 секунды и 55,7±7,7 градусов, а для II группы 239,6±64,9 секунды и 50±7,1 градус соответственно (p<0.05), но все эти показатели укладываются в норму для данного вида исследования. В результате исследования пациенток I группы частота встречаемости гомозигот F13:GG составила 55,5%, гетерозигот GT – 44.5%, во II группе частота встречаемости гомозигот GG – 41,2%, гетерозигот GT – 41.2 %, а гомозигот TT в первой группе – 0%, во второй – 17,6 %, что достоверно (p<0.05) их отличает. По другим полиморфизмам генов достоверных различий в исследуемых группах не получено.

Группы достоверно различались по такому признаку, как объем перенесенной ранее операции. Сальпингоовариолизису в сочетании с сальпингонеостомией по поводу гидросальпинксов в I группе подверглись – 21,7%, во II — 0% (p <0.05), и лапаротомной сальпингэктомии — 8,7% в I группе, 35% во II группе (p <0.05). По другим объемам операций (кистэктомии, миомэктомии, резекции яичников) достоверных различий между группами нет (p > 0.05).

По содержанию фибриногена, Д-димера и активности плазминогена в перитонеальной жидкости не получено достоверных различий для первой и второй групп, данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели фибриногена, Д-димера и активности плазминогена перитонеальной жидкости в исследуемых группах

Группы	Фибриноген (г/л)	Д-димер (мкг/мл)	Активность плазминогена %
1-я группа	0,69±0,24	8,8±7,7	40,6±9,6
2-я группа	0,63±0,16	11,8±8,5	43,9±7,6
p	> 0.05	> 0.05	> 0.05

Примечание: p – достоверность различий.

 

Результаты проведенного исследования подтвердили данные других авторов (11, 12, 13), что лапароскопический доступ сам по себе не уменьшает тяжесть послеоперационного спаечного процесса по сравнению с лапаротомическим в современных условиях. Коагуляционный потенциал крови и генетический полиморфизм гена XIII фактора свертывания коррелирует со степенью тяжести послеоперационного процесса органов малого таза.

Таким образом, результаты исследований показали, что гомозиготный вариант мутантного аллеля гена фибринстабилизирующего фактора уменьшает у его носителей тяжесть послеоперационного спаечного процесса. Склонность к гиперкоагуляции, по данным тромбоэластографии, определяет и склонность к более выраженному послеоперационному спаечному процессу придатков матки. В связи с этим встает вопрос о необходимости разработки новых эффективных методов профилактики послеоперационных спаек и разработки методов прогнозирования спаечного процесса на основе изучения роли факторов гемостаза и генов ассоциированных с ними.

 

А.В. Черкасский, Н.В. Башмакова,Т.Б. Третьякова

Областная клиническая больница № 1, г. Екатеринбург

Научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, г. Екатеринбург 

Черкасский Андрей Владимирович — врач гинекологического отделения

 

 

Литература:

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. В: Гинекология. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — С. 132-133.

2. Ellis H. The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction // Eur. J. Surg. Suppl. — 1997. — Р. 5-9.

3. Weibel M.A., Majno G. Peritoneal adhesions and their relation to abdominal surgery. A postmortem study // Am. J. Surg. — 1973. — Vol. 126. — P. 345-353.

4. Menzies D., Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions — how big is the problem? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1990. — Vol. 72. — P. 60-63.

5. Duffy D.M., diZerega G.S. Adhesion controversies: pelvic pain as a cause of adhesions, crystalloids inpreventing them // J. Reprod. Med. — 1996. — Vol. 41. — P. 19-26.

6. diZerega G.S. Peritoneum, peritoneal healing and adhesion formation. In: diZerega GS, ed. // Peritonealsurgery. — New York: Springer, 2000. — P. 3-38.

7. Bouckaert P.X., van Wersch J.W., Schellekens L.A. et al. Haemostatic and fibrinolytic properties of peritoneal fluid in the menstrual cycle // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1984. — Vol. 91, № 3. — P. 256-9.

8. Mikkola H., Syrjala M., Rasi V. et al. Deficiency in the A-subunit of coagulation factor XIII: two novel point mutations demonstrate different effects on transcript levels // Blood. — 1994. — Vol. 84. — P. 517-525.

9. Reiner A.P., Heckbert S.R., Vos H.L. et al. Genetic variants of coagulation factor XIII, postmenopausal estrogen therapy, and risk of nonfatal myocardial infarction // Blood. — 2003. — Vol. 102. — P. 25-30.

10. Kohler H.P., Stickland M.H., Ossei-Gerning N. et al. Association of a common polymorphism in the factor XIII gene with myocardial infarction // Thromb. Haemost. — 1998. — Vol. 79. — P. 8-13.

11. Filmar S., Gomel V., McComb P.F. Operative laparoscopy versus open abdominal surgery: a comparativestudy on postoperative adhesion formation in the rat model // Fertil. Steril. — 1987. — Vol. 48. — P. 486-489.

12. Jorgensen J.O., Lalak N.J., Hunt D.R. Is laparoscopy associated with a lower rate of postoperativeadhesions than laparotomy? A comparative study in the rabbit // Aust. N. Z. J. Surg. — 1995. — Vol. 65. — P. 342-344.

13. Marana R., Luciano A.A., Muzii L., Marendino V.E., Mancuso S. Laparoscopy versus laparotomy forovarian conservative surgery: a randomized trial in the rabbit model // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 171. — P. 861-864.