The choice of rational methods of treatment of acute infectious rhinitis in children with allergic history

В последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 28-30% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей (1). Причем 50% детей, став взрослыми, продолжают болеть этими болезнями. Ежегодно число больных с воспалением околоносовых пазух увеличивается в среднем на 1,5-2%. Значительно выросло число осложнений. Так, по данным М.Р. Богомильского, Т.И. Гаращенко (2001), синуситы у детей до 3 лет в 94,7% случаев протекают с осложнениями, 10-22% из которых составляют гнойно-септические орбитальные процессы с возможным исходом в слепоту, в 2,1% случаев при синусите у детей до 3 лет развиваются внутричерепные осложнения. Риногенные внутричерепные осложнения встречаются в 15 раз чаще отогенных. При отсутствии своевременной диагностики возможен летальный исход. По данным В.Ф. Учайкина, О.В. Шамшевой (1998), у 43,2% детей синуситы сопровождаются острой пневмонией, а у 20,3% детей диагностируется хроническая пневмония.

В последние годы аллергический ринит как проблема приобретает большую значимость из-за высокого роста его частоты среди населения (от 10 до 40%), особенно в детской популяции [6, 8]. Частота заболеваемости аллергическим ринитом среди детей достигает 40% [1]. Распространенность аллергических ринитов у детей в России составляет от 9,8 до 34% в разных регионах и из года в год возрастает [1, 2]. По прогнозу специалиста по аллергии и респираторным заболеваниям профессора из Генуи Giorgio Walter Canonica: если за последние 5 лет заболеваемость аллергической патологией увеличилась на 5%, то к 2020 году каждый второй ребенок будет аллергиком.

Симптомы аллергического ринита влияют на посещаемость учебных заведений, и аллергия является одной из основных причин пропуска школьных занятий. Так, в США с ней связано более чем 2 миллиона пропущенных учебных дней [7, 5]. У детей, с недостаточно контролируемым аллергическим ринитом снижается способность к обучению, что затрагивает их школьную деятельность [5, 14]. Дети с аллергическим ринитом могут быть более раздражительными и сильнее уставать, быть невнимательными и с трудом концентрироваться на уроке [12, 9, 11]. Кроме того, не леченный аллергический ринит повышает риск развития бронхиальной астмы, хронических синуситов, средних отитов и других респираторных осложнений [13]. Длительно протекающие в слизистой оболочке носа воспалительные процессы приводят к вторичным иммунодефицитным состояниям и угнетению местных защитных механизмов. Следовательно, повышается вероятность развития острого воспаления среднего уха, синусита, фарингита, трахеобронхита, пневмонии.

В свете вышеизложенного понятен особый интерес практических врачей к проблеме рациональной терапии острых респираторных инфекций и их осложнений, особенно в группе детей с аллергическим ринитом.

Основная задача лекарственной терапии АР — достижение оптимального контроля симптомов заболевания. Исходя из этого, лечение строится с учетом тяжести и частоты возникновения симптомов аллергического ринита. С этой целью применяются:

• глюкокортикостероидные препараты (местного, реже системного действия);
• антигистаминные препараты (системного и местного действия);
• блокаторы лейкотриеновых рецепторов;
• антихолинергические препараты (местного действия);
• сосудосуживающие препараты (местного, у лиц старше 12 лет — системного действия).

Топические сосудосуживающие препараты (деконгестанты) быстро и эффективно восстанавливают носовое дыхание как при аллергических ринитах, так и при острых инфекционных ринитах. Опасность применения деконгестантов при АР заключается в том, что их бесконтрольное применение может привести к развитию тахифилаксии. Многочисленные исследования показали, что применение некоторых деконгестантов курсом более 3-7 дней у пациентов с аллергическим или вазомоторным ринитом усугубляет отек слизистой носа и приводит к развитию медикаментозного ринита [3]. Однако назначение деконгестантов возможно при выраженной заложенности носа в течение короткого промежутка времени с целью облегчения самочувствия пациента. Вся сложность вопроса заключается в том, что группа сосудосуживающих препаратов местного действия неоднородна. Деконгестанты различаются по своим фармакодинамическим особенностям, выраженности и продолжительности действия, частоте возникновения побочных эффектов. Эти препараты при длительном применении могут вызвать развитие синдрома «рикошета». В меньшей степени это свойственно фенилэфрину, который обладает мягким вазоконстрикторным эффектом за счет высокоселективного агонизма к альфа1-адренорецепторам и не вызывает значительного снижения кровотока в слизистой оболочке носа. Одним из комплексных препаратов на основе фенилэфрина для эндоназального применения является препарат Виброцил. Помимо фенилэфрина, который избирательно стимулирует альфа1-адренорецепторы сосудистой стенки, кавернозных тел, в состав препарата Виброцил входит диметиндена малеат, который блокирует Н1-гистаминовые рецепторы. Благодаря наличию двух компонентов реализуются сосудосуживающий, противоотечный и противоаллергический эффекты.

Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом, Виброцил не вызывает снижения кровотока в слизистой оболочке полости носа, следовательно, в меньшей степени нарушает ее функции. Виброцил уменьшает выделения из носа и способствует очищению носовых ходов благодаря естественному уровню pH и изотоничности Виброцил не нарушает функции реснитчатого эпителия слизистой оболочки и при отмене лечения не вызывает реактивную гиперемию. Поэтому Виброцил может применяться дольше большинства деконгестантов — до двух недель [4]. Препарат начинает действовать через 5 минут, к 30-й минуте назальная резистентность снижается в три раза, достигая максимального эффекта к 60-й минуте. Максимальная продолжительность действия препарата — до 6 ч.

Целью нашего исследования было повышение клинической эффективности лечения острого ринита при ОРИ у детей с аллергическим ринитом легкой и средней степени тяжести.

Задачи исследования:

• Объективная оценка клинической эффективности разработанной схемы лечения острого ринита при ОРИ у детей с аллергическим ринитом.
• Оценка безопасности применения разработанной схемы лечения острого ринита при ОРИ у детей с аллергическим ринитом.

Дизайн исследования:

• клиническое исследование контролированное;
• проспективное (параллельные группы);
• рандомизированное;
• моноцентровое исследование;
• открытое.

Материалы и методы. В исследование были включены 70 детей (42 мальчика и 28 девочек) в возрасте от 3 до 15 лет (средний возраст 8,1 года). У всех детей отмечались клинико-анамнестические и клинико-лабораторные признаки персистирующего аллергического ринита легкой и средней степени тяжести. В исследование не включались дети, при обследовании которых были выявлены нарушения архитектоники полости носа (гипертрофия носовых раковин, буллезно-измененные средние носовые раковины, деформация перегородки носа), пациенты с медикаментозным ринитом, полипозно-измененной слизистой оболочкой полости носа, наличием кистозных и полипозных процессов в пазухах, с гипертрофией аденоидных вегетаций III степени, тяжелой формой течения АР и больные бронхиальной астмой.

Критериями включения в исследование было:

• информированное согласие родителей пациента;
• дети в возрасте от 3 года до 15 лет, с клинически подтвержденным острым ринитом на фоне ОРИ, с аллергическим ринитом — то есть подтвержденным ранее лабораторными методами;
• комплаентность участвующих лиц (соблюдение схемы применения препарата Виброцил в 1-й группе и Нафазолина во 2-й группе).

Из исследования исключали больных, не соблюдавших схемы применения препарата Виброцил (в 1-й группе), самовольно/самостоятельно применявших лекарственные препараты, которые не были включены в схему лечения по протоколу исследования (в 1-й и 2-й группах), а также желание пациента/родителей пациента. Никто из пациентов не нарушал схему лечения, и исключенных из исследования не было.

Пациенты были распределены на 2 группы:

группа 1 (основная) — 40 пациентов получали ирригационную терапию физиологическим раствором и антигистаминный препарат (дезлоратадин согласно возрасту) в сочетании с местной терапией препаратом ВИБРОЦИЛ (капли ВИБРОЦИЛ — дети в возрасте от 3 до 6 лет — по 2 капли в каждую ноздрю 3 или 4 раза в день; дети в возрасте от 6 лет до 15 лет — по 3 или 4 капли в каждую ноздрю 3 или 4 раза в день. Курс лечения — 14 дней);

группа 2 (сравнения) — 30 пациентов получали ирригационную терапию физиологическим раствором и антигистаминный препарат (дезлоратадин согласно возрасту) в сочетании с местной терапией препаратом нафазолин капли (капли нафазолин 0,05%, дети от 3 лет до 6 лет — по 1-2 кап, от 6 до 15 лет — по 2 кап 1-3 раза в день. Курс лечения — 7 дней).

Критерии оценки эффективности. Эффективность лечения определялась на основании субъективной оценки пациентом выраженности затруднения носового дыхания, выделений из носа, чихания и зуда в носу с помощью 3-балльной сенсорно-аналоговой шкалы (САШ), где 0 баллов — отсутствие симптома, 3 балла — максимальная выраженность симптома. Объективная оценка эффективности лечения включала переднюю риноскопию и риноэндоскопию по степени выраженности гиперемии и отека слизистой, количеству секрета, а также акустическую ринометрию — метод, позволяющий объективно оценить носовое дыхание. Эффект от проведенной терапии оценивали как отличный, хороший, удовлетворительный и без эффекта.

Контрольные осмотры проводились лечащим врачом через 3, 7 и 14 дней после начала лечения. Безопасность проводимого лечения оценивалась по частоте возникновения побочных эффектов.

Для сравнения результатов использовали t-критерий Стьюдента (как для зависимых, так и для независимых групп). Разница считалась статистически достоверной при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. На момент включения в исследование у детей обеих групп отмечали затруднение носового дыхания (2,5±0,27 и 2,6±0,25 балла), ринорею (2,9±0,27 и 3±0,01 балла) и чихание (2,67±0,23 и 2,69±0,4 балла) в основной группе и группе сравнения соответственно.

При оценке клинической эффективности в обеих группах на 7-й день наблюдали статистически значимое снижение выраженности клинических симптомов: затруднения носового дыхания (1,1±0,12 и 1,3±0,15 балла), ринореи (0,7±0,3 и 1,7±0,3 балла) и чихания (0,5±0,12; 0,8±0,13 балла) соответственно в основной и группе сравнения (см. рисунок) (p<0,05). Достигнутое улучшение сохранялось и на 14-й день лечения, однако в основной группе улучшение отмечалось в значительно большей степени, чем в группе сравнения. Так выраженность затруднения носового дыхания составила 1,3±0,12 балла в основной группе, в группе сравнения — 1,9±0,05, ринореи — 1,3±0,4 и 2,1±0,23 балла, чихания — 0,7±0,03 и 1,3±0,05 балла соответственно (p<0,05). Необходимо отметить, что у детей основной группы, получавших препарат ВИБРОЦИЛ, уже на 2-е сутки от начала терапии отмечали выраженный регресс симптомов заболевания, сохраняющийся на протяжении всего периода исследования.

При сравнительном анализе динамики выраженности клинических симптомов отмечали достоверное улучшение в обеих группах, однако в основной группе улучшение наступало раньше и в значительно большей степени, чем у пациентов группы сравнения (p<0,05).

У всех детей отмечалось изменение показателей акустической ринометрии: в среднем увеличение ООНП на 7-й день после начала лечения у детей I группы в среднем составило 3,8 см³, у II группы — 2,3 см³.

Риноскопическая картина имела положительную динамику в первые 3 дня наблюдения у детей обеих групп исследования. К 7-му дню при клиническом осмотре детей и проведении эндоскопического исследования у детей основной группы отмечали уменьшение отека, синюшности слизистой оболочки, уменьшение количества отделяемого и изменение его характера из вязкого слизисто-гнойного в прозрачное слизистое, тогда как у детей в группе сравнения вновь отмечалось усиление отека и гиперемии слизистой.

Хорошие и отличные результаты лечения родители отмечали у 33 (82,5%) пациентов основной и у 21 (70%) ребенка группы сравнения (см. рис. 4). Удовлетворительный результат у детей в каждой группе, соответственно, 12,5 и 13,% детей. Обострение аллергического ринита отмечалось у 2 (5%) детей в основной группе и у 5 (16,7%) детей в группе сравнения. В связи с обострением аллергического ринита детям были назначены топические кортикостероиды.

Безопасность

За время проведения исследования не было отмечено побочных эффектов, связанных с применением препарата ВИБРОЦИЛ.

Переносимость препарата ВИБРОЦИЛ оценивалась большинством больных как «хорошо» и «очень хорошо».

Заключение

Таким образом, применение схемы лечения, включающей препарат ВИБРОЦИЛ в комплексной терапии острого ринита при ОРИ у детей с аллергическим ринитом способствует повышению клинического эффекта лечения и позволяет улучшить качество жизни пациентов. При пролонгированном — до 2 недель — применении препарата ВИБРОЦИЛ не было выявлено каких-либо побочных эффектов препарата.

Выводы

Включение препарата ВИБРОЦИЛ в комплексную терапию острого ринита при ОРИ у детей с аллергическим ринитом в анамнезе способствует быстрому и выраженному ослаблению симптомов исследуемого заболевания.

Применение препарата ВИБРОЦИЛ позволяет уменьшить продолжительность применения системных антигистаминных препаратов второго поколения, предупредить обострение аллергического ринита и, соответственно, уменьшить фармакологическую нагрузку на пациента.

Опыт применения препарата ВИБРОЦИЛ показал не только его клиническую эффективность, но и продемонстрировал отсутствие серьезных побочных эффектов, аллергических реакций. Все это подтверждает целесообразность использования данного препарата в комплексной патогенетической терапии острого ринита при ОРИ у детей с аллергическим ринитом и может быть рекомендовано к широкому применению.

Е.П. Карпова, М.В. Соколова

РМАПО, г. Москва

 

Литература:

1. Елкина Т.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика аллергозов верхних дыхательных путей у школьников города Новосибирска: автореф. дис. … док. мед. наук. — Новосибирск, 2000.

2. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита. — Российская ринология; 1999; 1: 23-24.

3. Рязанцев С.В. Современные деконгестанты в комплексной терапии острых и хронических заболеваний ЛОР-органов. — 2005.

4. Adrenergic mechanisms in canine nasal venous systems MIN WANG; LUNG Mary A, Department of physiology, Faculty of Medicine, The University of Hong Kong, SsRoadHK.

5. Bender B.G., Fisher T.J. Differential impacts of allergic rhinitis and allergy medications on childhood learning. Pediatr Asthma Allergy Immunol 1998; 12: 1-13.

6. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Commitee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema: ISAAC // Lancet; 1998; 351: 1225-1232.

7. Kay G.G. The effects of antihistamines on cognition and perfomanse. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 622-7.

8. Landback B. Epidemiology of rhinitis and asthma // Clin. Exp. Allergy. — 1998; 28 (Suppl. 2); 3-10.

9. Richards W. Preventing behavior problems in asthma and allergies. Clin Pediatr 1994; 33: 617-24.

10. Ross R.N. The costs of allergic rhinitis. Am J Managed Care 1996; 2: 285-290.

11. Settipane R.A. Complication of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 1999; 20: 209-13.

12. Schenkel E.J., Skoner D.P., Bronsky E.A. et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics 2000; 105: 22.

13. Schroeder J.T., Schleimer R.P., Lichtenstein L.M., Kreutner W. Inhibition of cytokine generation and mediator release by human basophils treated with desloratadine. Clin Exp Allergy In press.

14. Vignola A.M., Humbert M., Bousquet J. et al. Efficacy and tolerability of anti-immunoglobulin E therapy with omalizumab in patients with concomitant allergic asthma and persistent allergic rhinitis: SOLAR. Allergy 2004; 59: 709-717.