Актуальность. Быстро меняющаяся экономическая ситуация в России и бурное развитие технологии остеосинтеза привели к появлению на рынке имплантов мирового уровня, позволяющих сочетать высокое качество результатов и тенденцию к повышению качества жизни пациента в процессе лечения. Однако, несмотря на применение технологичных новинок, в обзоре литературы по данному вопросу отмечаются проблемы при установке современных имплантов даже при достаточном материально-техническом оснащении [4, 5].  Поскольку новые высокотехнологичные  импланты сами по себе не  только не решают проблем в травматологии [3], но требуют дорогостоящего инструментария, оборудования [1, 2] и, самое главное, обучения специалистов.

Цель. Анализ проблем внедрения и эффективности новых методик остеосинтеза в практику травматологического отделения БСМП г. Казани для повышения качества оказания травматологической помощи.

Задачи.

1. Выявить проблемы синтеза новыми имплантами.

2. Оценить степень освоения методиками.

3. Предложить пути решения.

Материалы и методы. В период с 2005 по 2007 гг произведен остеосинтез методом интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием —  358 сегментов конечностей, из них бедренных костей — 125, большеберцовых костей — 198, плечевых костей — 35. Выполнен остеосинтез бедренной кости динамическими мыщелковыми системами DCS — 25, динамическими бедренными системами DHS — 206; пластинами с угловой стабильностью — 18, из них хирургических шеек плеча — 10, проксимального эпиметафиза большеберцовой кости — 5, дистального метафиза лучевой кости — 3.

При интрамедуллярном синтезе использовался фирменный инструментарий, разработанный для дистального блокирования без использования ЭОПа

Результаты. Рассмотрены осложнения, связанные с применением новых методов синтеза, и последствия, потребовавшие проведения дополнительных манипуляций. Среди них: интраоперационный раскол проксимального отломка бедра — 4, перепроведение винтов — 21, необходимость реостеосинтеза — 7, дополнительная внешняя иммобилизация — 4, переломов имплантов, связанных с неправильной установкой — 3.

Обсуждение. Возникавшие проблемы можно условно разделить на две группы.

Во-первых, это трудности связанные с отсутствием ЭОПа. Сложности репозиционной техники, особенно при значительном объеме мягких тканей, приводили к отклонению от методики биологического интрамедуллярного остеосинтеза — необходимости открывать место перелома. Использование стандартного рентгенологического контроля приводило к значительному затягиванию времени оперативного вмешательства. Проблемы дистального блокирования возникали, несмотря на применение дистальных навигационных устройств; повторные манипуляции не всегда заканчивались успехом, что приводило к необходимости использования дополнительных иммобилизирующих повязок.

Во-вторых, мы столкнулись с проблемами связанными непосредственно с освоением методик.

Из 7 врачей травматологического отделения по интрамедуллярному синтезу: прослушал 2-недельный курс лекций — 1, ознакомительные однократные лекции — 4, участвовали в однодневных практических тренингах — 5, 2-х недельная учеба на рабочем месте — 1. По освоению методик остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью специальные учебные мероприятия не проводились.

Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием

Неправильный выбор точки входа при антеградном остеосинтезе бедра приводил к расколу проксимального отломка, деформации оси конечности (Рис.1)

Рис.1. Синей стрелкой обозначен травматический перелом, красной —   интраоперационный чрезвертельный перелом

Неправильный подбор длины импланта являлся причиной выступания его в мягкие ткани, ограничивал движения в смежном суставе, увеличивал срок реабилитации (Рис.2).

Рис.2. Выступание проксимального конца интрамедуллярного гвоздя в плечевой кости ограничивает отведение плеча

Неправильный подбор диаметра импланта приводил к замедленной консолидации, псевдоартрозу  и, как следствие, реостеосинтезу.

Пластины с угловой стабильностью

Типичная ошибка при синтезе хирургической шейки плеча проксимальная установка пластины, что приводило к проведение винтов в суставную щель, импиджмент-синдрому при разработке движений (Рис.3).

Рис.3. Проксимальное расположение пластины с угловой стабильностью на плечевой кости, винт проведен в суставную щель

Похожая ошибка происходила при остеосинтезе дистального метафиза лучевой кости — дистальная установка пластины, повреждение суставной поверхности, проведение винтов в суставную щель (Рис.4).

Рис.4. Дистальное расположение пластины с угловой стабильностью на лучевой кости, винт проведен в суставную щель, нарушение оси лучевой кости

Несмотря на наличие осложнений очевидны и явные преимущества новых методов. Это повышение качества жизни пациентов, сокращение сроков временной нетрудоспособности на 2-3 месяца, ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде без дополнительных средств иммобилизации, отсутствие необходимости еженедельных перевязок для пациентов ранее лечившихся аппаратами внешней фиксации (Рис.5).

Рис.5. Функциональный результат лечения на сроке 4 месяца методом интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием 20-летнего пациента с ипсилатеральными диафизарными переломами костей бедра и голени справа и диафизарными переломами костей голени слева

Выводы.

1. Трудности внедрения можно разделить на две группы: связанные с недостаточным материально-техническим оснащением; связанные с недостаточной подготовкой специалистов.

2. Несмотря на внедрения новых технологий с относительно низким процентом осложнений, методики интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием плечевой кости, голени и бедра, методики остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью осваивались  в большинстве своем на основе собственного опыта.

3. Необходимо улучшение материально-технической базы, подготовка, учеба и практика специалистов для повышения эффективности применения новых технологий остеосинтеза.

А.Н. Коваленко , Ю.И. Моисеев^*

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

^*Травматологическое отделение БСМП, г. Казань

Литература:

1. Баскевич М.Я. Актуальные аспекты закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. Российский биомедицинский журнал. ТОМ 6, СТ. 11 (стр. 30-36) // февраль 2005г.

2. Anastopoulos G, Ntagiopoulos PG, Chissas D, Papaeliou A, Asimakopoulos A. Distal locking of tibial nails : a new device to reduce radiation exposure. Clin Orthop Relat Res. 2008 Jan;466(1):216-20. Epub 2008 Jan 3.

3.  Frangen TM, Dudda M, Martin D, Arens S, Greif S, Muhr G, Kälicke T. Proximal humeral fractures with angle-stable plate osteosynthesis—is everything better now? Zentralbl Chir. 2007 Feb;132(1):60-9.

4. Langen HP, Kühling J, Grüber C, Marciniak H, Schmidt J. An x-ray appliance for postoperative control of osteosynthesis with locking plate in patients with distal fracture of the radius. Z Orthop Unfall. 2007 Nov-Dec;145(6):778-81.

5.  Owsley KC, Gorczyca JT. Displacement/screw cutout after open reduction and locked plate fixation of humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2008 Feb;90(2):233-40.