Учитывая большую распространённость сахарного диабета (СД) и немалые подтверждения того факта, что СД типа 2 (СД2) является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, большое внимание уделяется проблеме ИБС и СД, в то время как нарушениям ритма сердца (НРС) в условиях выраженных изменений углеводного обмена посвящено немного работ. НРС и возникновение тахикардии покоя у пациентов с СД2 традиционно объясняется диабетической вегетативной (автономной) нейропатией с преимущественным и первоначальным поражением блуждающего нерва, что приводит к преобладанию симпатических влияний и развитию учащенных сердцебиений [1, 2]. Однако, в последнее десятилетие появились новые данные о поражении сердца при СД. Стало известно, что механическая деятельность миокарда при СД2 связана с высокой скоростью потребления кислорода вследствие нарушенного биологического ответа периферических тканей на воздействие инсулина или инсулинорезистентности (ИР), которая имеет место у 84% больных СД2, и индуцированного гиперинсулинизма (ГИ) [3]. В условиях ГИ происходит компенсаторная активация симпатической нервной системы (САС) и снижение активности парасимпатической нервной системы, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, снижению вариабельности сердечного ритма, в конечном итоге к выраженному нарушению расслабления и   снижению сократимости миокарда [3, 4, 5]. Кардиомиоцит находится в состоянии выраженного энергетического дисбаланса со значительным снижением коронарного кровотока вследствие как микрососудистых, так и макрососудистых нарушений, что приводит к значительным структурным и морфо-функциональным изменениям в сердце [3].

Цель исследования. Оценить встречаемость различных НРС у пациентов с СД2 и особенности наиболее встречаемого НРС при СД2 (тяжесть, частоту, взаимосвязь с изменениями углеводного обмена и ИР), а также структурно-функциональные нарушения миокарда у пациентов с НРС и СД2.

Материалы и методы. В исследование включено 115 пациентов, госпитализированных в городской аритмологический центр (ГАЦ) с различными НРС. Основная группа — 71 пациент с СД2 (19 мужчин и 52 женщины; возраст 67,5±10,5 лет, с длительностью СД2 7,7±3 лет и с преобладанием абдоминального варианта ожирения). СД2 установлен согласно диагностическим критериям ВОЗ 1999 года.  Группа сравнения — 44 пациента без СД2 (22 мужчины и 22 женщины; возраст 63,9±9,4 лет). Группы сопоставимы по основным показателям и ассоциированным заболеваниям; большинство пациентов имели гипертоническую болезнь (ГБ). Исключены больные с нарушениями функции щитовидной железы, врождёнными и гемодинамически значимыми приобретёнными пороками сердца, инфарктом миокарда с Q в анамнезе, аневризмой левого желудочка (ЛЖ).

Определяли содержание общего холестерина (ОХ, ммоль/л) и триглицеридов (ТГ, ммоль/л) ферментативным колориметрическим методом, глюкозы  (ммоль/л) глюкозооксидазным методом («КФК-3-01», Россия), С-пептида (маркёр секреции инсулина) (нг/мл) иммунохемилюминесцентным методом  («Immulite 2000», США). Рассчитывали индекс ИР (НОМА2-IR index, норма 1,0) и функциональную способность бета-клетки поджелудочной железы (HOMA2-%В, нормальное значение 100%), используя компьютерную модель НОМА-2, позволяющую рассчитать НОМА2-IR index по концентрации С-пептида и гликемии от 1 до 25 ммоль/л [6]. Уровень HbA1c (%) определяли турбидиметрическим методом («Cobas Integra 400 plus», ROSHE Diagnostics, Германия). Проводили суточное мониторирование ЭКГ («Shiller» МТ-200, Швейцария) для количественной оценки НРС и оценки вариабельности сердечного ритма (среднее от всех интервалов R-R синусного ритма — средняя NN (мс); стандартное отклонение величин интервалов NN за рассматриваемый период — SDNN, (мс); стандартное отклонение от среднего значения интервалов R-R в очередных 5-минутных фрагментах — SDANN, (мс)). Оценивали частоту приступов фибрилляции предсердий (ФП): редкие приступы — частота менее 1 раза в месяц (1), средней частоты (2) — 1-3 раза в месяц, частые (3) — несколько раз в неделю, сверхчастые (4) — ежедневные, непрерывно рецидивирующие (5) — несколько раз в день. Оценивали тяжесть приступов ФП: лёгкая степень (1) — приступы не ощущаются, воспринимаются как лёгкое сердцебиение, частота сокращения желудочков (ЧСЖ) менее 150 в минуту, АД нормальное или несколько повышенное; средняя степень (2) — приступы сопровождаются слабостью, одышкой при умеренной физической нагрузке, головокружением, ЧСЖ 150-180 в минуту, АД повышено; тяжёлая степень (3) — приступы, протекающие с симптомами острой левожелудочковой недостаточности, пресинкопальными или синкопальными состояниями, снижением систолического АД. Для оценки структурно-геометрических и функциональных показателей миокарда проводили эхокардиографию (Эхо КГ) (Vivid 3 Pro, США). Изучали конечно-диастолический размер левого предсердия (КДР ЛП, мм), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ, мм), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ЗСЛЖ, мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП, мм), конечно-систолический объём ЛЖ (КСО ЛЖ, мл), конечно-диастолический объём ЛЖ (КДО ЛЖ, мл), время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИРЛЖ, мс), фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ, %) [7]. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, гр) определялась по формуле Devereux R., Reichek N. (1977), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, гр/м²) рассчитывали по отношению к площади поверхности тела (Devereux R., 1984); индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ, мм) рассчитывали, как отношение суммы толщины ЗСЛЖ и МЖП к КДР ЛЖ [7]. Оценивали геометрическую модель ЛЖ: концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГМ ЛЖ) — ИММЛЖ более 125 г/м² для мужчин и 110 г/м² для женщин (ЕОК, ЕОГ 2004), ОТС ЛЖ более 0,45; эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГМ ЛЖ) — увеличение ИММЛЖ, ОТС ЛЖ менее 0,45; концентрическое ремоделирование (КРМ) — ИММЛЖ менее 125-110 г/м², ОТС ЛЖ более 0,45 [8]. В динамике оценили течение наиболее частого НРС в обеих группах, потребность в госпитализациях, смену терапии за 2 года наблюдения в ГАЦ. Показатели представлены в виде среднего ± одно стандартное отклонение  (М±σ). При оценке значимости различий между двумя группами количественных показателей использовали 2 тип критерия Стьюдента для равных дисперсий и 3 тип для неравных дисперсий. Предварительную оценку вероятности равенства дисперсий производили с помощью F-теста. Для выявления существующих различий для качественных признаков использовали критерий хи-квадрат. Для определения зависимостей между переменными применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Пирсона для параметрических критериев и коэффициента ранговой корреляции Спирмена для непараметрических критериев. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным  0,05.

Результаты и их обсуждение. Наджелудочковые эктопии (НЖЭ) зафиксированы у 56% пациентов с СД2 (в том числе «Р на Т» — 28%) и у 33% без СД2 (р=0,03); желудочковые эктопии высокой градации по Lown-Wolff (ЖЭВГ) у 17% больных СД2 и у 12% без СД2 (р>0,05); трепетание предсердий (ТП) у 14% пациентов с СД2 и у 10% без СД2 (р>0,05). У пациентов с уровнем HbA1c менее 6,5% при ЭКГ-мониторировании отмечено увеличение количества НЖЭ в течение суток, частоты рецидивов ФП на фоне увеличения НОМА2-%В и уровня С-пептида (таблица 1).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика основных НРС и показателей секреции инсулина у пациентов с СД2 в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина

Показатели	НвА1с < 6,5%  (n=46)	НвА1с > 6,5%  (n=25)	р
Количество НЖЭ за сутки	1352,8±569,7	411,3±213,1	<0,001
Частота ФП	2,63±1,15	1,95±1,1	0,017
С-пептид, нг/мл	5,32±2,2	3,24±2,1	<0,001
НОМА2-%В	201,2±97	115,7±53	<0,001

Наиболее встречаемыми НРС в обеих группах были рецидивирующие формы ФП: пароксизмальная (самопрекращающиеся срывы ритма) и персистирующая (для восстановления синусного ритма необходимо медикаментозное вмешательство) (64% в группе с СД2 и 72% в группе без СД2, р=0,4). Учитывая, что распространённость СД среди пожилых пациентов составляет 8,6-16%, а ФП — 6-8%, неудивительно, что у большинства пациентов с СД2 в выборочной группе (средний возраст 67 лет)  выявлена именно эта аритмия [9]. В обеих группах преобладали пациенты с частотой эпизодов ФП до 3-х раз в месяц. Пациенты с СД2 тяжелее переносили ФП (р=0,018), в этой группе установлена положительная корреляция среднесуточной гликемии с тяжестью ФП (r=0,383, p=0,01) и отрицательная между среднесуточной гликемией и частотой эпизодов ФП (r=-0,352, p=0,02). Возможно, колебания гликемии в течение суток усугубляют дисбаланс нейровегетативных влияний, энергетический дисбаланс, механическую деятельность сердца и приводят к аритмогенным ситуациям [10]. Вероятно, этим фактом можно объяснить более частые эпизоды ФП при уровне НвА1с менее 6,5% и увеличение тяжести эпизодов ФП при увеличении гликемии (таблица 1). Наиболее выраженная аритмогенная активность отмечена у пациентов с длительностью СД2 менее 5 лет на фоне сохраненной секреции инсулина по уровню С-пептида, НОМА2-%В и выраженной ИР по НОМА2-IR-index (таблица 2).

Таблица 2.

Оценка секреции инсулина, инсулинорезистентности и частоты встречаемости ФП у пациентов с различной продолжительностью СД2

Длительность СД2	С-пептид (нг/мл)	НОМА2-%В (%)	НОМА2-IR index	ФП (%)
СД2 менее 5 лет (n=32)	5,2±1,89	169,7±94,69	4,15±1,73	82%
СД2 более 5 лет  (n=39)	3,1±2,1	92,8±76,3	3,01±2,4	51%
р	<0,001	<0,001	0,028	0,017

Отмечено, что пациенты с длительностью СД2 более 5-10 лет чаще поступали в ГАЦ по поводу возникновения атриовентрикулярных блокад различной степени. Следовательно, у пациентов с большей продолжительностью СД2 при снижении секреции инсулина снижается ИР, уменьшаются проявления гиперсимпатикотонии, что, возможно, сопровождается снижением аритмогенной активности миокарда. Установлено преобладание КГМ ЛЖ в группе СД2 (таблица 3).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика основных показателей у пациентов с НРС с СД2 и без СД2

Показатель	Пациенты с НРС и СД2 (n=71)	Пациенты с НРС без СД2 (n=44)	р
Нормальная модель ЛЖ, абс (%)	2 (3%)	15 (34%)	0,0001#
КРМ ЛЖ, абс (%)	11 (15%)	12 (27%)	нд#
ЭГМ ЛЖ, абс (%)	21 (29%)	10 (23%)	нд#
КГМ ЛЖ, абс (%)	37 (53%)	7 (16%)	0,0001#
ЧСС, уд/мин	114,5±20,3	99,5±32,6	0,08
SDANN сут, мс	75±14,9	108,2±50,4	0,037

Примечание. ^# — расчёт производился по хи-квадрат

При оценке вариабельности сердечного ритма по ЭКГ-мониторированию установлено снижение показателя SDANN у пациентов с НРС и СД2 (р=0,037), что косвенно свидетельствует о повышении активности СНС (таблица 3). У пациентов с ФП и СД2 отмечено преобладание КГМ ЛЖ (р=0,035), выявлена гипертриглицеридемия (р<0,05), большая ЧСС (125,2±27,2 с СД2 и 94,1±17,2 без СД2; р=0,01), снижение SDANNсут (76,8±21,8 и 110,7±32,3 соответственно; р=0,022), отмечена взаимосвязь С-пептида с тяжестью эпизодов ФП (r=0,659, p=0,004) и c ММЛЖ (r=0,655, p=0,02); НОМА2-IR-index с тяжестью эпизодов ФП (r=0,677, p=0,02), с ЧСС (r=0,762, p=0,03), с ММЛЖ (r=0,627, p=0,03). Известно, что инсулин в условиях ИР вызывает  прогрессирование гипертрофии миокарда ЛЖ, посредством стимуляции пролиферативных факторов и путём активации САС [11]. Следует учесть, что большинство больных в группе СД2 имели и ожирение и ГБ, что оказывает более негативное влияние на структуру и функцию ЛЖ, чем каждый из этих факторов в отдельности [12]. Преобладание КГМ ЛЖ в условиях ГИ и ИР (увеличение С-пептида, НОМА2-%В и НОМА2-IR index) в группе с СД2 и ФП и гиперсимпатикотонии (увеличение САД, гипертриглицеридемия, снижение SDANN, тахикардия) влияет на нарушение расслабления миокарда ЛЖ (уменьшение соотношения пиков Е/А, увеличение КДО ЛЖ) и нарушение сократительной способности миокарда (увеличение КСО ЛЖ, снижение ФВ ЛЖ) (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика основных показателей у пациентов с ФП с СД2 и без СД2

Показатель	Пациенты с ФП и СД2 (n=45)	Пациенты с ФП без СД2 (n=32)	р
Частота ФП	2,17±1,1	2,12±1,17	нд
Тяжесть ФП	2,0±0,4	1,69±0,05	0,018
Триглицериды	1,97±0,86	1,3±0,47	0,003
Систолическое АД	143,4±23,3	129,8±16,8	0,013
КСО ЛЖ, мл	48,5±30,1	38,5±17,2	0,046
ФВ общ, %	57,1±9,9	61,5±7,05	0,016
Соотношение пиков Е/А	0,65±0,12	1,15±0,4	0,006
КГМ Л, абс (%)	29 (64%)	12 (37%)	0,035#
ЧСС	125,2±27,2	94,1±17,2	0,01
SDANN сут, мс	76,8±21,8	110,7±32,3	0,022

Примечание. ^# — расчёт производился по хи-квадрат

Оценили динамику течения ФП в обеих группах за 2 года: необходимость в госпитализации по поводу ФП возникала у 45% пациентов с СД2 и у 22% без СД2 (р=0,06); на аритмологический приём обратились 60% пациентов группы СД2 и 53% без СД2 (р=0,7); число госпитализаций и амбулаторных визитов на одного пациента было большим в группе СД2. В динамике сохранялась большая тяжесть эпизодов ФП у пациентов с СД2, чем у больных без СД2 (р=0,04). Смена антиаритмической терапии в ГАЦ понадобилась 28% больных ФП в группе СД2 и 6% без СД2 (р=0,033). Изменения сахароснижающей терапии (ССТ) вне ГАЦ зафиксироваы у 53% пациентов с СД2 (чаще снижение дозы метформина или его отмена; замена гликлазида МВ на другие секретогоги).

Выводы.

1. ФП является наиболее встречаемым НРС среди пациентов с СД2.

2.  Установлено преобладание КГМ ЛЖ среди пациентов с НРС и СД2 в сравнении с группой больных без СД2.

3.  ГИ и ИР, обуславливая активацию симпатической нервной системы,  вероятно способствуют формированию КГМ ЛЖ у больных с ФП и СД2.

4.  ГИ и ИР, обуславливая активацию симпатической нервной системы, увеличивают частоту встречаемости ФП у пациентов с длительностью СД2 менее 5 лет, и способствуют увеличению тяжести рецидивов ФП при СД2.

5.  Замена ССТ без учёта ИР, очевидно, ухудшает течение рецидивов ФП

Е.Л. Онучина, О.В. Соловьёв , А.В. Чапурных , О.В. Мочалова,

С.Г. Онучин, Д.Н. Ефремов, И.Ю. Гмызин

Кировская государственная медицинская академия,

Кировский  городской аритмологический центр

Литература:

1.  Кушаковский М. С. Аритмии сердца. // Санкт-Петербург: «Гиппократ»; 1998, с.464-465.

2.  Kahn C. R., G. Weir (eds.) «Joslin’s Diabetes Melitus». 13th ed. // USA: Lea&Febiger; 1993; p. 648-652; 843-847.

3.  Дедов И. И., А. А. Александров А. А. Диабетическое сердце: Causa Magna. // Сердце 2004; 1(13): 5-8.

4.  Дедов И. И., А. А. Александров А. А. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 2: роль гиперсимпатикотонии и возможности её коррекции. // Качество жизни. Медицина. 2003; 1: 16-22.

5.  Bressler P., Bailey SR, Matsuda M., De-Fronzo RA. Insulin resistance and coronary heart disease. // Diabetologia 1996; 39: 1345-1350.

6.  Wallace T., Levy J., Matthews D. Use and Abuse of HOMA modeling. // Diabetes Care 2004; 27: 1487-1495.

7.  Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. // Москва, »Мир», 1993.

8.  Ganau A., Devereux R., Roman M. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J Am Coll Cardoiology 1992; 19: 1550-1558.

9.  ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text. //Europace 2006; 8, 651-745.

10.  Lingstrom N., Jorfeldt L., Tegler L. et al. Hypoglycaemia  and cardiac arrhythmias in patients with type 2 diabetes mellitus. // Diabetes Med. 1992; 9(6): 536-541.

11.  Аракелянц А. А., Горохова С. Г.. Поражение сердца при сахарном диабете. // Российский         кардиологический журнал 2004; 1 (45): 80-86.

12.  Александров А. А., Кухнаренко С. С. Миокардиальные проблемы ожирения. // Российский кардиологический журнал 2006; №2 (58): 11-17.