Введение При лечении невротических, связанных со стрессом и соматоформных  психических нарушений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями используют все классы традиционно применяемых в психиатрии психотропных препаратов. Согласно ранговой оценке одними из наиболее часто употребляемых медикаментов, наряду с анксиолитиками и антидепрессантами, являются ноотропы (2-3 место) [1,3,4,5].

Ноотропы традиционно считаются средствами, положительно влияющими на когнитивные функции; усиливающими процессы запоминания, повышающими устойчивость мозга к гипоксии (церебропротекторное действие) и экстремальным нагрузкам.

Ноотропные препараты применяют для лечения соматогений, астенических депрессий, астенических и гиперсомнических состояний в постинфарктный пери­од, либо после операционного вмешательства на сердце, а также для коррекции купирования и профилактики кардионевротического и  неврастенического (артериальная гипотензия, головокру­жения, обмороки, раздражительная слабость) симптомокомплексов.

В тоже время клинические наблюдения и данные немногочисленных исследований свидетельствуют о, возможно, более широком спектре психофармакологического действия (например, анксиолитического) отдельных ноотропных препаратов (пантогам, фенибут) [2,6,7].

Пантогам-актив является рацемической модификацией известного препарата Пантогам. По химической структуре Пантогам-актив представляет собой (RS)-4-[(2,4-дигидрокси-З,3-диметилбутирил) амино]бутират кальция (2: 1) (кальциевая соль RS-N-пантоил-гамма-аминомасляной кислоты) и образован смесью равных количеств R-формы (собственно пантогама) и его  S-­изомера.

Спектр действия Пантогама-актив обусловлен наличием в его структуре гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Препарат обладает ноотропным и противосудорожным действием, повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, уменьшает моторную возбудимость, активирует умственную и физическую работоспособность [1,2].

Целью настоящего открытого неконтролируемого исследования  являлось изучение терапевтической эффективности и переносимости ноотропного препарата Пантогам-актив при лечении невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сердечные аритмии).

Исследование выполнено сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и межклинического психосоматического отделения клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова и является частью программы по накоплению данных о возможности и особенностях использовании психотропных препаратов различных классов для терапии психопатологических расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми  заболеваниями.

Материалы и методы исследования.

В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет с верифицированным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, с психической патологией, соответствовавшей критериям МКБ-10 для тревожных (включая тревожно-депрессивные) расстройств (F40.0-F41.9), расстройств приспособительных реакций (нозогении, F43.2), соматоформных расстройств (F45.0-F.45.9), неврастении (F48.0), соматогенной астении (органического эмоционально лабильного расстройства, F06.6), нуждающиеся в психофармакотерапии и давшие информированное согласие на участие в исследовании.

Соматическое обследование в Клинике кардиологии предусматривало оценку физикальных, инструментальных и лабораторных показателей (в том числе рутинные клинические и биохимические анализы крови, липидного спектра, ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и артериального давления, тредмил, пиковая скорость выдоха (PEF), капнографическое исследование, газовый состав крови, проба с произвольной гипервентиляцией, спирометрия) и пр.

Из исследования исключались больные:

— с признаками манифестного эндогенного психоза (шизофрения, шизоаффективный/аффективный психоз) или иных психопатологических расстройств, не предусмотренных критериями включения,

— имеющие тяжелую сопутствующую (помимо сердечно-сосудистой) соматическую патологию,  и в том числе —  злокачественные новообразования, болезни ЦНС, органная недостаточность,

— с нестабильным соматическим состоянием, требующим частой коррекции соматотропной терапии,

— страдающие алкоголизмом/наркоманией,

— участвовавшие в других психофармакологических исследованиях или принимавшие по назначению врача какие-либо психотропные препараты за четыре недели до включения в настоящее исследование;

— беременные и женщины, осуществляющие грудное вскармливание.

В ходе исследования исключалось использование других психотропных препаратов (антидепрессанты, анксиолитики, антипсихотики, ноотропы, стимуляторы), за исключением случаев выраженной инсомнии (предполагалось дополнительное назначение гипнотиков короткого действия  — золпидем, зопиклон).

На отборочном и контрольных визитах (7-ой день, 21-ый и 42-ой день) проводилось диагностическое обследование пациентов и оценивалась эффективность препарата по шкалам для оценки тревоги Гамильтона (HАRS), самооценки Спилбергера и общего клинического впечатления (CGI).

Основными критериями эффективности считались выраженность общего терапевтического эффекта (CGI), степень редукции психопатологических симптомов (HDRS и шкале Спилбергера), сроки появления терапевтического эффекта

При оценке безопасности препарата учитывались общая частота побочных явлений, наиболее часто регистрируемые побочные явления, влияние на основные гемодинамические показатели (АД, ЧСС, ЭКГ, Холтер). С целью оценки риска лекарственных взаимодействий между Пантогамом-актив и препаратами соматотропного действия регистрировались случаи манифестации/усиления нежелательных эффектов, потенциально связанных с изменениями метаболизма ноотропного и кардиотропных лекарственных средств при взаимодействии друг с другом.

Характеристика выборки

В соответствии с протоколом исследования в анализируемую выборку включены 30 больных: 12 женщин и 18 мужчин (средний возраст 58,9 + 1,2 года). Социально-демографические характеристики пациентов приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Социально-демографическая характеристика выборки (n=30)

		n	%
Пол	мужчины женщины	18 12	60,0 40,0
Профессиональный статус	работают/учатся иждивенцы	16 14	53,3 46,7
Семейный статус	в браке одинокие/разведены	21 9	70,0 30,0

Анализ социо-демографических характеристик пациентов позволил убедиться в том, что большинство (53,3%) в полном объеме сохраняют трудоспособность (работают или учатся) и имеют стабильный семейный статус (70%). Инвалидность по соматическому заболеванию оформлена у 11 (36,7%) больных. Трое пациентов (10%) не работали в связи с достижением пенсионного возраста. Инвалиды по психическому заболеванию в выборку не включались.

Анализ анамнестических данных и психического состояния пациентов на момент включения в исследование позволил установить, что  манифестация/экзацербация психических расстройств происходила при аномалиях личности истерического (16 наблюдений), обсессивно-компульсивного (8 наблюдений), гипертимного (4 наблюдений) и шизоидного (2 наблюдения) круга.

Длительность психопатологических расстройств варьировала от 1,5 до 7 месяцев (средняя длительность актуального психопатологического состояния  2,3 + 0,4 месяца).

Психопатологические расстройства, представленные в выборке, были гетерогенны (табл. 2):

Таблица 2.

Психопатологические расстройства в выборке (n=30)

Шифр МКБ-10	Психопатологическое расстройство	Число больных
		Абс.	%
F41.0 F41.2	Тревожные расстройства Паническое расстройство Смешанное тревожно-депрессивное расстройство	6 2 4	20
F45	Соматоформные, включая органоневротические (кардионевроз, ГВС), расстройства	3	10
F43.8	Расстройство приспособительных реакций (нозогении)	11	36,7
F48.0	Неврастения	3	10
F06.6	Соматогенная астения	7	23,3
	Всего:	30	100

Оценка патогенных факторов в изученной выборке свидетельствует о связи болезненных состояний, составивших предмет исследования, с психотравмирующими ситуациями. Превалировало эмоционально неблагоприятное воздействие психотравмирующих ситуаций, связанных с течением актуального сердечно-сосудистого заболевания (11 набл., 36,7%), а также нестабильностью в сфере профессиональной трудовой деятельности (7 набл, 23,3%) или семейными неурядицами (5 набл., 16,7%). Ещё у 7 (23,3%) пациентов на фоне длительного, с частыми обострениями, течения кардиальной патологии, приводящей к трудовой и социальной дезадаптации, отмечались соматогенные астенические расстройства.

Спектр коморбидной соматической патологии включал у подавляющего большинства больных (26 набл., 86,7%) сочетание ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения 1-3 ф.к. и/или постинфарктный кардиосклероз — 28 набл., 93,3%), артериальной гипертензии (гипертоническая болезнь I-II ст. — 19 набл., 63,3%) и фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия пароксизмальная или постоянная форма — 9 набл., 30%).

Все больные получали кардиотропную терапию: гипотензивную, антиаритмическую, антиангинальную с использованием препаратов ацетилсалициловой         кислоты,    пролонгированных     нитратов, антагонистов кальция, бета — адреноблокаторов,      ингибиторов АПФ и др.

Результаты исследования.

Терапия проводилась в интервале суточных доз от 0,6 до 2,4 г. Доза  титровалась до эффективной индивидуально. Средняя эффективная доза препарата в периоде интенсивной терапии составила 1,8 г/сут.

К моменту завершения исследования доля пациентов со снижением баллов более 50% по шкале HARS составила 83,3% (25 набл.)

Снижение среднего балла (21,2) по шкале HARS отмечалось у большинства пациентов (22 набл., 73,3%) уже к началу второй недели терапии и в дальнейшем происходило непрерывно-литически, достигая к окончанию срока терапии своих минимальных значений — 8,0 (рис.1)

Рис. 1. Динамика средних показателей шкалы HARS в течение терапии Пантогамом-актив (n=30)

Отчетливая редукция психопатологической симптоматики к моменту завершения исследования зарегистрирована у пациентов с астеническими (соматогенная астения — 7 набл., неврастения — 3 набл.), тревожно-фобическими  (психогении — 3 набл., нозогении — 10 набл.) и соматоформными (3 набл.) расстройствами. Уменьшение выраженности тревожно-депрессивных расстройств носило умеренный характер. Минимальный терапевтический эффект Пантогама-актив отмечен у больных с паническим расстройством.

Более детальный анализ выраженности изменений отдельных психопатологических синдромов, верифицируемых с помощью шкалы HАRS и Спилбергера (гипотимия, тревога, астения, соматовегетативные расстройства, ухудшение памяти и концентрации внимания) позволил выделить следующие характеристики спектра терапевтической  активности Пантогама-актив (рис.2).

Рис.2. Редукция выраженности психопатологических синдромов при приеме Пантогама-актив (n=30)

Анксиолитическое действие препарата проявляется в первые 7 дней терапии: снижается раздражительность, выраженность ситуационно провоцированных страхов и тревожно-ипохондрических опасений, направленных в будущее.

С конца первой недели терапии редуцируются трудности засыпания, кошмарные сновидения, нивелируются вегетативная лабильность, сенсопатии (конверсионные, соматоформные проявления).

Значимая положительная динамика астенических расстройств и нарушения памяти и концентрации внимания регистрируется позже — на 3 неделе лечения: постепенно уменьшаются проявления физической слабости, утомляемости, улучшается  память и концентрация внимания. При этом регистрируется мягкое активирующее действие препарата.

К окончанию терапии отмечено снижение среднего балла оценки выраженности гипотимии с 1,4 до 0,8.

Клиническое значимое действие препарата Пантогам-актив, установленное по критерию редукции исходных баллов шкалы HADS. подтверждается оценкой выраженности терапевтического действия по подшкалам CGI-I и CGI-S шкалы CGI.

Согласно шкале CGI-I к концу исследования «значительное улучшение» отмечено у 6 (20%), «существенное улучшение» — у 14 (46,7%) пациентов. Еще у 6 (20%) больных зарегистрировано «незначительное улучшение» по CGI-I.

Сходные результаты получены при анализе динамики тяжести психопатологических расстройств по шкале CGI-S. На момент завершающей оценки исходный средний балл CGI-S (4,0) снизился до уровня ≤ 2,4 у 22 (73,3%) больных.

Переносимость Пантогама-актив была хорошей. Связанных с препаратом нежелательных явлений, послуживших причиной преждевременного прекращения терапии, не отмечалось. Все больные полностью завершили 6-ти недельный курс лечения, что является существенным показателем безопасности препарата.

Нежелательные явления на фоне приема Пантогама-актив зафиксированы у 7 (23,3%) пациентов: по 2 наблюдения — легкая тошнота и трудности засыпания, по 1- наблюдению — головная боль, легкое головокружение, дневная сонливость.

Диспепсические явления и ранняя бессонница наблюдались преимущественно на 1-3 неделе терапии и обходились самостоятельно. Другие нежелательные явления носили дозозависимый характер: возникали при приеме максимальной дозировки препарата (2,4 г/сут) на третьей неделе исследования и нивелировались на фоне снижения дозы до 1,8- 2,1 г/сут.

Установлен кардиологически благоприятный профиль безопасности Пантогама-актив. На момент окончания терапии у больных изученной выборки не зафиксировано появления аритмий и/или внутрисердечных блокад. В ходе исследования не отмечено клинически значимого изменения артериального давления (включая ортостатическую гипотензию), а также существенных изменений частоты сердечных сокращений. Не обнаружено и влияния на показатели крови.

Отмена Пантогама-актив не сопровождалась развитием признаков синдрома отмены (физический дискомфорт, головные и мышечные боли, раздражительность, нарушения сна, усиление тревоги).

Обсуждение.

В результате проведенного исследования на ограниченной по числу наблюдений выборке больных кардиологического стационара с широким спектром невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств, получены данные об эффективности и безопасности Пантогама-актив в средней дозе 1,8 г/сут.

Препарат обеспечивает редукцию психопатологической симптоматики у пациентов с астеническими, тревожно-ипохондрическими и соматоформными расстройствами. Терапевтический эффект реализуется быстро. Клинически значимое уменьшение выраженности психопатологических нарушений, наряду с общим улучшением самочувствия пациентов, начинается к концу 1-й недели терапии.

При терапии тревожно-депрессивных расстройств препарат оказался менее эффективен и фактически не эффективен при купировании и профилактике панических состояний.

При использовании у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Пантогам-актив обнаруживает благоприятный профиль переносимости и безопасности, не оказывает влияния на основные гемодинамические показатели.

Прекращение приема препарата не сопровождается развитием синдрома отмены.

В.Э. Медведев^1,2, К.А. Албантова¹

1 — НЦПЗ РАМН,

2 — ММА им. И.М.Сеченова

Литература:

1.  Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Савенков А.А., с соавт. Возможности применения пантогама в практике невролога. // Фарматека. — 2006; 2: спецвыпуск: Психиатрия, неврология; c. 52-56.

2.  Концевой  В.А., Ротштейн  В.Г., Богдан  М.Н., с соавт. Пантогам в повседневной психиатрической практике. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2007; 12.

3.  Краснов В.Н. Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания. // Практикующий врач. — 2002. — №2.

4.  Кузенкова Л.М., Маслова О.И. Пантогам в лечении неврологических заболеваний у детей. // Практика педиатра. — 2007, Январь; с. 19-22

5.  Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., с соавт. Психокардиология. М., 2005

6.  Сухотина Н.К. Пантогам как средство лечения пограничных нервно-психических расстройств. // Медлайн экспресс. — 2006; №4(187): с. 44-45

7. Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л., Коновалова В.В., с соавт. Опыт применения ноотропов при пограничных психических расстройствах у детей. // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004; 6.