Modern aspects of the treatment of patients with ichthyosis vulgaris

Введение. Вульгарный ихтиоз (Ichthyosis vulgaris) — наиболее распространенная форма кератозов, составляющая, по данным разных авторов, 80-95% от всех форм ихтиозов. Однозначного взгляда на этиологию и патогенез вульгарного ихтиоза нет, данные литературы зарубежных и отечественных исследователей весьма противоречивы (1, 3, 7). Одна группа авторов склоняется к тому, что возможны нарушения в процессе транскрипции, что в свою очередь влияет на экспрессию профиларгрина (основного белка кератогиалиновых гранул, связывающего кератиновые филаменты) (1, 8).

Другие работы свидетельствуют о вовлечении в патогенез вульгарного ихтиоза нескольких маркеров кератинизации — инволюкрина, цитокератинов 1 и 10 (5). Некоторыми исследователями рассматривалась митотическая активность, которая, по данным разных авторов, была либо снижена, либо фиксировалась в варианте физиологической нормы (4, 6). Помимо генетически обусловленных нарушений обменных процессов кожи больных вульгарным ихтиозом рассматриваются варианты эндокринных нарушений (щитовидная железа, надпочечники), нервно-вегетативная дисфункция, нарушение энтеросорбции (3, 4).

Общепринятой классификации вульгарного ихтиоза нет. Клинические проявления заболевания достаточно типичны и характеризуются в основном тремя основными компонентами: постоянное образование чешуек — шелушение, фолликулярный гиперкератоз (рис. 1, 2, 3), гиперлинеарный рисунок ладоней (рис. 4). Экспрессивность вышеуказанных признаков позволила выделить следующие основные формы вульгарного ихтиоза (1, 4):

— вульгарный ихтиоз, абортивная форма (xeroderma, xerosis cutiss, Ichthyosis abortive). Это наиболее легкая форма, поражающая кожу разгибательных поверхностей конечностей. Кожа покрыта мелкими отрубевидными чешуйками, располагающимися перифолликулярно. Ксеродерма нередко комбинируется с волосяным кератозом;

— вульгарный ихтиоз, чешуйчатая форма (Ichthyosis cornea). Для этой формы характерно появление большого количества чешуек, от серебристо-белых до темно-коричневых, и чрезвычайная сухость кожи, которая может напоминать кожу змеи;

— вульгарный ихтиоз, фолликулярная форма (Ichthyosis hystrix). Наиболее тяжелая форма вульгарного ихтиоза, которая характеризуется появлением на коже, особенно в устье волосяных фолликулов, островерхушечных роговых наростов. Субъективные жалобы у таких больных обычно отсутствуют, за исключением чувства сухости и натянутости кожи;

— вульгарный ихтиоз, чешуйчато-фолликулярная форма (Ichthyosis simplex s. pityriasiformis). При этой форме вульгарного ихтиоза поражение сильнее выражено на разгибательных поверхностях конечностей, нередко страдает кожа лица и головы. Ладонные и подошвенные поверхности поражаются в варианте гиперкератоза. Патологический кожный процесс, как правило, представлен большим количеством крупных чешуек и фолликулярным кератозом.

Заболевание длится всю жизнь, обостряясь в зимнее время.

Лечение больных вульгарным ихтиозом остается сложной задачей. Долгое время единственным эффективным препаратом являлись производные витамина А, прием которых, как правило, сопровождается развитием побочных эффектов. Учитывая вышесказанное, задача врача при наличии у пациента вульгарного ихтиоза в том, чтобы подобрать такую симптоматическую терапию, которая характеризовалась бы индивидуальным вариантом кратности и дозирования лекарственных препаратов и отсутствием побочных реакций.

Материалы и методы. Для решения поставленных задач под наблюдением находилось 15 пациентов в возрасте от 18 до 28 лет с диагнозом «вульгарный ихтиоз», чешуйчато-фолликулярная форма. Клиническая картина патологического кожного процесса у всех обследуемых больных была представлена диссеминированными гиперкератотическими фолликулярными папулами красно-розового цвета с преимущественной локализацией на боковых поверхностях туловища и разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей; крупными чешуйками сероватого цвета, гиперлинеарным рисунком ладоней. Крупные складки кожи у всех обследуемых пациентов оставались свободными от высыпаний. Ногтевые пластинки желтоватого цвета, тусклые, истонченные.

Так как, по данным литературы, у больных с вульгарным ихтиозом отмечается функциональная недостаточность желудочно-кишечного тракта, что также способствует усилению побочных эффектов от приема витамина А, всем пациентам были проведены общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, гастродуоденальное исследование, УЗИ печени, желчного пузыря, бактериологическое исследование кала до и после лечения (4).

Жалобы пациентов до начала терапии: сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение и тусклость волос, запоры, зуд кожи.

Результаты исследования. Общий анализ крови у 13 пациентов по всем показателям соответствовал норме; у одного больного отмечалось повышение эозинофилов крови до 8%. Общий анализ мочи у всех обследуемых больных был в варианте физиологической нормы.

Биохимическое исследование крови, проведенное всем обследуемым пациентам до лечения, было представлено следующими результатами: в 1,4% случаев регистрировалось незначительное повышение показателя щелочной фосфатазы до 130 Е/л (норма 20-120 Е/л), в 2,8% — повышение гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ) — 85 Е/л и 113 Е/л соответственно, в 95,2% случаев патологических изменений обнаружено не было.

Для результатов бактериологического исследования кала было характерно снижение лактобацилл до 10⁴ у трех пациентов; до 10⁶ — у 9 пациентов и у трех — 10⁸; у 7 пациентов регистрировалось снижение уровня бифидумбактерий до 10⁶, у двух пациентов был обнаружен золотистый стафилококк.

Гастродоуденальное исследование позволило выявить у 1 пациента катаральный эзофагит, у 6 — катаральный гастродуоденит.

По результатам ультразвукового исследования печени и желчного пузыря у одного из обследуемых пациентов был выявлен калькулезный холецистит, у 11 — холецистит хронический.

Учитывая результаты исследований обследуемых нами больных вульгарным ихтиозом, была предложена комплексная терапия, в которой использовался патогенетически обоснованный алгоритм терапевтических мероприятий с целью улучшения адсорбции витамина А путем повышения резистентности слизистой кишечника и нормализации ферментативной функции печени и желудка. Так как терапия, рекомендуемая для обследуемой группы больных, включала в себя гепатопротекторы и витаминные препараты, для исключения осложнений связанных с использованием вышеуказанных групп лекарственных средств, было решено исключить из группы наблюдения пациента с калькулезным холециститом. Таким образом, под наблюдением осталось 14 больных вульгарным ихтиозом, которых в зависимости от получаемой терапии разделили на две равные группы.

Первая группа больных получала терапию, рекомендованную «Клиническими рекомендациями 2007»), которая была представлена ферментными и витаминными препаратами, а также наружную терапию в варианте увлажняющих и кератолитических средств. Вторая группа больных вульгарным ихтиозом получала комплексную терапию, которая помимо ферментных и витаминных препаратов включала в себя лактофлору и гепатопротекторы.

Основанием выбора ферментов для терапии больных вульгарным ихтиозом стали следующие свойства ферментных препаратов: нетоксичность, хорошая переносимость, отсутствие побочных реакций, оптимум действия при рН — 5-7,5, устойчивость к действию НСL, пепсинов, протеаз, содержание достаточного количества активных пищеварительных ферментов, длительный срок хранения. Выбор конкретного ферментного препарата зависел от анамнеза и жалоб конкретного пациента. Если у пациента в анамнезе имелись данные о хроническом гастродоудените, предпочтительными оказались препараты панкреатина (мезим-форте получали 6 пациентов). При наличии жалоб на бродильные диспепсии, холецистит вне обострения назначались комбинированные ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, — панзинорм, энзистал (8 больных).

Особое место в терапии больных вульгарным ихтиозом (2-я группа) занимали препараты нормальной флоры кишечника — пробиотики. Пробиотики выполняют ряд важных функций, обеспечивающих колонизационную резистентность открытых полостей организма, антитоксическое действие, поддержание оптимального уровня метаболических и ферментативных процессов, иммунного статуса, антимутагенной и антиконцерогенной активности. В связи с тем, что у всех обследуемых нами больных наблюдался дефицит лактофлоры, пациентам второй группы был назначен аципол.

Витаминные препараты были назначены больным в обеих группах обследуемых больных вульгарным ихтиозом. Пациенты первой группы получали ретинол в суточной дозе 10000 МЕ на 1 кг массы тела. Пациенты второй группы принимали Специальное драже Мерц (Merz Spezial Dragees, Merz PharmaGmbH and Co., Германия) по 1 драже 2 раза в день.

Специальное драже Мерц — это комбинированный препарат, в его состав помимо ретинола входят бета каротин (провитамин А), токоферол (витамин Е), который активно участвует в процессе тканевого дыхания, пантотенат кальция (витамин В₅) — усиливает водный обмен клеток кожи, витамины В₁, В₂, В₁₂ — нормализуют липидный и белковый обмен, никотинамид (витамин РР) — участвует в процессах тканевого дыхания. Таким образом, Специальное драже Мерц — это идеальный комплексный препарат, обеспечивающий организм не только необходимым количеством витамина А, но и благодаря своему уникальному составу восстанавливающий основные функции кожи. Благодаря этому мы можем снизить дозу витамина А и избежать нежелательных побочных эффектов.

Гепатопротекторы были назначены трем пациентам с повышенными показателями щелочной фосфатазы и ГГТ. Препаратом выбора стал Гепа-Мерц (Ornithine, Hepa-Merz, Merz PharmaGmbH and Co., Германия), который было рекомендовано принимать по 2 пакетика (на 200 мл воды) 1 раз в день.

Повторные консультации проводились каждые две недели. На первой консультации у больных первой группы снизилась выраженность фолликулярного кератоза на разгибательных поверхностях верхних конечностей, исчез зуд кожных покровов. У пациентов второй группы снизилась выраженность фолликулярного кератоза на верхних и нижних конечностях, исчез зуд кожных покровов, нормализовался стул.

На второй консультации (через месяц после начатой комплексной терапии) всем пациентам было рекомендовано провести повторное бактериологические исследование кала, общий анализ крови, мочи, а двум пациентам с повышенными показателями щелочной фосфатазы и ГГТ — биохимическое исследование крови. По данным клинического осмотра кожных покровов и результатам лабораторных исследований у 3 пациентов первой группы на коже разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей проявления фолликулярного кератоза усилились, появился зуд. Поскольку данные проявления, скорее всего, связаны с терапией высокими дозами витамина А, было решено снизить суточную дозу препарата до 5000 МЕ на кг массы тела.

Клиническая картина других 11 пациентов данной группы не отличалась положительной динамикой патологического кожного процесса. Уровень лактофлоры обследуемых больных в 57% случаев соответствовал нижней границе нормы (10⁹), в 35% случаев достиг показателя 10⁸, а в 8% случаев — 10⁶. Общий анализ крови и мочи у всех обследуемых больных первой группы регистрировался в варианте физиологической нормы.

У обследуемых больных второй группы полностью отсутствовали жалобы на зуд, проявления фолликулярного кератоза были минимальны и, как отмечали сами пациенты, усилился рост ногтевых пластинок и волос. Уровень лактофлоры у 13 больных достиг нормальных показателей, у одного пациента соответствовал 10⁸.

Всем пациентам было рекомендовано продолжить комплексную терапию и явиться на повторную консультацию через месяц. Таким образом, комплексная терапия на второй месяц лечения была представлена у первой группы обследуемых больных — ферментные препараты, витамин А; у второй — ферментные препараты, лактофлора, Специальные драже Мерц. Гепа-Мерц пациентам второй группы был отменен, так как уровень щелочной фосфатазы и ГГТ регистрировались в варианте физиологической нормы. Через 6 недель после начатой терапии еще один пациент первой группы обратился с жалобами на нарастающую сухость и стягивание кожных покровов, зуд. Было принято решение снизить суточную дозу витамина А до 5000 МЕ на кг массы тела.

На повторной консультации через два месяца после начала комплексного лечения пациентам первой группы из-за отсутствия адекватной положительной клинической и лабораторной динамики было решено ввести в терапию препарат нормальной флоры —аципол, так как уровень нормальной флоры у 7 пациентов снизился до 10⁸, у двух — до 10⁶, витамин А заменить на Специальные драже Мерц.

У всех пациентов второй группы в результате проведенной комплексной терапии фолликулярные папулы слабо визуализировались, сами больные отмечали усиление роста ногтевых пластинок, улучшение состояния волос. Нормализация лактофлоры произошла у всех пациентов. Таким образом, курс комплексной терапии пациентам второй группы решено было закончить и рекомендовать аналогичные курсы комплексной терапии в весенний и осенний периоды для достижения стабильной ремиссии патологического кожного процесса.

Выводы. 1. Сочетание Специального драже Мерц и препаратов, содержащих нормальную флору кишечника, позволяет добиться более эффективной реабилитации кожного покрова и восстановления функций кожи у больных с вульгарным ихтиозом.

2. Применение препарата «Специальное драже Мерц» в комплексной терапии вульгарного ихтиоза позволяет избежать осложнений, которые обычно наблюдаются у пациентов, связанных с приемом высоких доз витамина А.

З.Ш. Гараева

Казанская государственная медицинская академия

Литература:

1. Александрова А.К. Клинико-морфологические особенности вульгарного ихтиоза при комплексной терапии ретинола пальмитатом и цинка сульфатом. Автореферат на соискание ученой степени к.м.н. — М., 2007. — 16 с.

2. Клинические рекомендации. Дерматовенерология / под редакцией А.А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, 2007 г. — С. 67.

3. Кожные и венерические болезни: справочник / под редакцией О.Л. Иванова. — М.: Медицина, 2007. — С. 100-105.

4. Попхристов П. Кожные болезни в детском возрасте. — София: Медицина и физкультура, 1963 г. — С. 599-610.

5. Суворова К.Н., Антоньев А.А., Гребенников В.А. Генетически обусловленная патология кожи. — Ростов-на-Дону, 1990 г. — 478 с.

6. Чистякова И.А., Гришко Т.Н., Бассе Ф.Б. Болезнь острова Меледа (Наследственная ладонно-подошвенная кератодермия). — Вестник дерматологии и венерологии, 2008 г. — № 1. — С. 66-72.

7. Colgan S.P. Lipid mediators in epithelial cell-cell interaction // Cell.mol. Life Sci, 2002. — Vol. 59.

8. Lansdown A.B. Physiological and toxicological changes in the skin resulting from the action and interaction of metal ions. — Crit. Rev. Toxicol., 1995. — Vol. 25 (5). — P 397-462.