В статье изложены современные взгляды на раннюю диагностику сердечно-сосудистых изменений и артериальной гипертензии у подростков с синдромом «гипертензии белого халата», лабильной и стабильной артериальной гипертензией, основанную на изучении эхокардиографических показателей в зависимости от уровня артериального давления.

Early Echocardiographic markers development of hypertension in adolescents

The article presents current views on early detection of cardio-vascular changes and hypertension in adolescents with the syndrome of «white coat hypertension», labile and stable hypertension, based on a study of echocardiographic indices depending on the level of blood pressure.

Артериальная гипертензия является одним из маркеров сердечно-сосудистых нарушений у детей и подростков. Когда повышение артериального давления становится стойким, патологический процесс, включающий эндотелиальную дисфункцию и сосудистые изменения, чаще уже является трудно обратимым, особенно если он начинается в детском возрасте. Поэтому на сегодняшний день наиболее актуальной темой в кардиологии детского возраста является поиск ранних маркеров — предикторов развития сердечно-сосудистых заболеваний. Такими маркерами могут стать изменения эхокардиографических показателей, диагностируемые у детей и подростков, как с нормальным артериальным давлением, так и с артериальной гипертензией.

Целью настоящего исследования явилось изучение эхокардиографических особенностей изменений миокарда в зависимости от уровня артериального давления у подростков.

Материалы и методы. Нами обследовано 84 подростка обоего пола в возрасте от 14 до 17 лет с повышенным артериальным давлением. Группой сравнения служили 11 подростков аналогичного возраста, имеющие нормальный уровень АД. Определение уровня артериального давления производилось согласно рекомен­даций экспертной группы Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России по перцентильным таблицам (2009 г.). Диагноз выставлялся на основании жалоб и измерения артериального давления на приеме у кардиолога или педиатра и подтверждался суточным мониторированием артериального давления (СМАД). СМАД проводилось на аппарате Medilog (Великобритания), работающем по осциллометрическому принципу и соответствующем стандартам Association for the Advancement of Medical Instrumentation и British Hypertensive Society.

На основании данных СМАД подростки с повышенным АД были разделены на 3 группы:

1. Группа с феноменом «гипертензии белого халата» («ГБХ»). Критерии диагностики «гипертензии белого халата»: кратковременные подъемы АД выше должностных норм в суточном про­филе, однако средние значения АД остаются в пределах допустимых зна­чений.

2. Подростки с лабильной гипертензией (ЛАГ). Критериями диагностики лабильных форм АГ по данным суточного мониторирования являются: повышение средних значений САД и/или ДАД выше от 90 до 95 перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей; повышение выше нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время от 25 до 50%; повышенная вариабельность АД.

3. Группа обследованных со стабильной гипертензией (САГ). Критериями диагностики стабильных форм АГ являются: повышение средних значений САД и/или ДАД выше 95 перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей; повышение выше нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время более 50%.

Средний возраст в группе сравнения — 15,55±0,34 лет (11 человек); в группе ГБХ — 15,56±0,27 лет (18 человек); в группе ЛАГ — 15,59±0,15 лет (27 человек); в группе САГ — 15,22±0,17 лет (28 человек). Данные представлены в виде М±м, где М — средняя, м — стандартная ошибка средней.

Эхокардиографическое исследование было проведено с использованием двухмерного режима на аппа­рате «Aloka 1100» (Япония). Количественный анализ эхокардиографических показателей производился с помощью формулы Teichholz (L. Teichholz et al., 1976). Измерялись следующие показатели:

• толщина межжелудочковой перего­родки в диастолу (ТМЖП, см);
• конечный диастолический (КДР, см) размеры левого желудочка;
• толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ, см);
• диаметр правого желудочка в диастолу (ДПЖ, см).

На основании измеряемых эхометрических величин оценивались следующие функции миокарда:

• ударный объем (УО, мл), УО=1,047 х КДР³-1,047 х КСР³ ;
• минутный объем кровообращения (МОК, л/мин), МОК=УО х ЧСС;
• масса миокарда левого желудочка, соглас­но рекомендациям Американской национальной об­разовательной программы по изучению повышенно­го АД ММЛЖ (в г)=0,8 х [1,04 х (ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДР)³-КДР³]+0,6 по формуле Devereux et al;
• индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2,7). ИММЛЖ рассчитывается как отношение ММЛЖ к росту пациента (в м), возведенно­му в степень 2,7 (ИММЛЖ=ММЛЖ/рост^2,7 по формуле Simone et al.) [1] ;
• сердечный индекс (СердИ, л/мин*м²), CердИ=МОК/S тела= МОК/[(4МТ+7)/(МТ+90)], где S — площадь тела, МТ — масса тела;
• общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин-см/сек⁵) высчитыва­лось по формуле ОПСС = 79980 х АДср : МОК (мл). Оце­нивали соответствие ОПСС типу гемодинамики с выделением нормального, повышенного и сниженного ОПСС (см. табл. 1) ;
• относительная толщина стенок левого желудочка (ОТСЛЖ)=2 ТЗСЛЖ / КДР

Для характеристики типов центральной гемодинамики критерием слу­жили величины СердИ и ОПСС (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика типов гемодинамики у здоровых детей

Тип гемодинамики	Показатели центральной гемодинамики
	СердИ, л/м	ОПСС, дин-см/сек»5
		Нормальное	Повышенное	Пониженное
Эукинетический	3,1-4,5	1057-1375	>1375	<1057
Гиперкинетический	>4,6	702-946	>946	<702
Гипо­кинетический	<3,1	1549-1875	>1875	<1549

СердИ определял эукинетический тип кровообращения в интервале 3,1-4,5 л/м, меньшие значения свидетельствовали о гипокинетическом, большие − о гиперкинетическом типе [2].

Изучение морфометрических и гемодинамических показателей в группах подростков с первичной артериальной гипертензией (САГ) и с синдромом вегетативной дистонии (подростки с «гипертензией белого халата» и с лабильной артериальной гипертензией), позволило получить ранние диагностические критерии поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов, угрожаемых по развитию артериальной гипертензии (АГ).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистических программ STATISTICA 6.0, Biostat с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Статистическая значимость различий количественных показателей между двумя группами оценивалась по критерию Стьюдента, Уилкоксона, Манна — Уитни. Корреляционный анализ включал определение коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение. По данным комплексного эхокардиографического исследования, диаметр левого предсердия в диастолу (ДЛП) был больше у подростков с «ГБХ» (2,83±0,05, р<0,001), ЛАГ (2,83±0,06, р<0,01), САГ (2,82±0,07, р<0,01) относительно группы сравнения (2,49±0,07, табл. 2). Диаметр правого желудочка в диастолу (ДПЖ) также значимо (р<0,05, р<0,01) преобладал у подростков с измененным АД, в том числе и в группе «ГБХ» относительно группы сравнения (табл. 2). Относительная толщина стенок левого желудочка (ОТСЛЖ) в группах не менялась. ТМЖП была больше у подростков с ЛАГ (0,65±0,03, р<0,01), САГ (0,68±0,03, р<0,01), чем в группе сравнения (0,52±0,03).

Таблица 2.

Морфометрические показатели сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией

Показатель, см	Группа сравнения, n=11	«ГБХ» n=18	ЛАГ n=27	САГ n=28	р
	1	2	3	4
ДЛП	2,49±0,07	2,83±0,05	2,83±0,06	2,82±0,07	2-1***, 3-1**4-1**
ДПЖ	1,19±0,04	1,48±0,08	1,41±0,04	1,35±0,04	2-1*, 3-1**,4-1*
ОТСЛЖ	0,25±0,01	0,28±0,01	0,28±0,01	0,27±0,01	–
ТМЖП	0,52±0,03	0,62±0,04	0,65±0,03	0,68±0,03	4-1**, 3-1**
ТЗСЛЖ	0,55±0,03	0,72±0,03	0,69±0,03	0,70±0,03	2-1***, 3-1**4-1**
КДР	4,38±0,09	5,13±0,10	5,02±0,07	5,05±0,10	2-1***, 3-1***4-1***
КСР	2,79±0,08 0,27	3,09±0,08 0,35	3,12±0,07 0,38	3,14±0,06 0,31	2-1*, 3-1*, 4-1**

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

ТЗСЛЖ у подростков с «ГБХ» (0,72±0,03, р<0,001), ЛАГ (0,69±0,03, р<0,01), САГ (0,70±0,03, р<0,01) была выше, чем в группе сравнения (0,55±0,03). Конечный диастолический и систолический размеры ЛЖ статистически значимо различались у детей с «ГБХ», ЛАГ, САГ относительно группы сравнения (табл. 2). Возможно, превышение КДР и КСР у детей с повышенным АД над таковыми у детей группы сравнения свидетельствует об увеличении размеров левого желудочка при повышении АД, но следует учитывать, что эти показатели сами по себе не свидетельствуют о массе миокарда ЛЖ.

Морфометрические показатели левого желудочка (ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР, КСР) превышены у детей с САГ. Эти параметры у детей с «ГБХ» и ЛАГ также превышают показатели в группе сравнения и, в большинстве своем, соответствуют данным пациентов с САГ. Наиболее чувствительными и ранними маркерами нестабильности артериального давления являются показатели ДЛП в диастолу, ТЗСЛЖ, КДР, которые значимо (р<0,001) повышены уже на этапе «ГБХ».

Гемодинамические показатели сердца в исследуемых группах представлены в табл.3. Ударный объем крови (УО) у детей с артериальной гипертензией во всех группах («ГБХ» — 88,06±4,90, ЛАГ — 72,16±3,7, САГ — 78,43±4,08) был выше, чем в группе сравнения (65,0±2,8, р < 0,001, р<0,05, р < 0,01 соответственно). Минутный объем крови (МОК), был также выше у детей с артериальной гипертензией («ГБХ» — 6322,00±478,20; ЛАГ — 6447,00±340,00; САГ — 6557,00±350,70), чем в группе сравнения (5201,00±283,00, р<0,05).

Таблица 3.

Гемодинамические показатели сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией

Показатель	Группа сравнения, n=11	«ГБХ», n=18	ЛАГ, n=27	САГ, n=28	р
	1	2	3	4
УО, мл	58,73±2,80	88,06±4,90	72,16±3,70	78,43±4,08	2-1***,3-1*,4-1**
МОК, мл*уд/мин	5201,00±283,00	6322,00±478,20	6447,00±340,00	6557,00±350,00	2-1*,3-1*4-1*
ФВ, %	66,00±0,88	68,79±1,33	63,11±2,67	66,27±0,89	–
ФУ, %	36,04±0,72 3,6	38,68±1,11 4,85	35,8±0,71 3,54	36,8±0,73 3,97	–
СердИ, мл/мин/м2	3770,00±183,00	4293,00±203,50	4177,00±324,00	3923,50±267,00	–
ОПСС, дин-м/сек5	1086,40±32,60	1125,00±58,60	1273,00±89,70	1254,00±140,60	–

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

Высокие значения МОК у детей и подростков с «ГБХ» и ЛАГ можно объяснить высокими цифрами ударного выброса (УО). Следует отметить, что у детей с «ГБХ» отмечается высокий, наравне с группами детей с лабильной и стабильной артериальной гипертензией, МОК, что может быть объяснено высоким ударным выбросом.

Сердечный индекс (СердИ) значимых различий у детей не выявил, однако у детей с «ГБХ» (4293,0±203,5) отмечалась тенденция к его повышению относительно других групп и группы сравнения (3770,0±183,0), что нашло свое отражение в преобладании гиперкинетического типа кровообращения у детей и подростков с «ГБХ». Показатели ОПСС также не различались, но наблюдалась тенденция к повышению ОПСС у детей с АГ (ЛАГ, САГ) по сравнению с «ГБХ» и группой сравнения.

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у детей с измененным АД, в том числе и в группе «ГБХ», была больше, чем в группе сравнения (табл.4). Учитывая, что ММЛЖ тесно ассоциируется с массо-ростовыми параметрами пациента, более информативным критерием гипертрофии левого желудочка является индекс массы миокарда левого желудочка, нивелирующий влияние избыточной массы тела на этот показатель. ИММЛЖ был также выше у детей с измененным артериальным давлением (ГБХ — 27,4±1,6, ЛАГ — 27,4±1,5, САГ — 28,0±1,7; р<0,05), чем в группе сравнения (20,6±0,9).

Таблица 4.

Показатели гипертрофии сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией

Показатель	Группа сравнения, n=24	«ГБХ» n=19	ЛАГ n=26	САГ n=32	р
	1	2	3	4
ММЛЖ, г.	63,0±3,8	116,8±7,0	115,1±6,8	116,8±8,4	2-1**, 3-1** 4-1**
ИММЛЖ, г/м2,7	20,6±0,9	27,4±1,6	27,4±1,5	28,0±1,7	2-1*, 3-1* 4-1*

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01

Таким образом, у детей и подростков уже на этапе «ГБХ», как и при АГ, наблюдаются: большая масса миокарда ЛЖ, большие размеры полости левого и правого желудочка, левого предсердия. При этом насосная функция сердца (ФВ) не меняется, а УО и МОК повышаются.

Нами было проведено деление детей исследуемых групп в зависимости от перцентильного коридора ИММЛЖ (табл. 5). Оказалось, что только среди детей с САГ была диагностирована ГЛЖ (ИММЛЖ ≥99 перцентиля). В 95–99-перцентильном коридоре чаще встречаются дети с ЛАГ и САГ (21,2%), чем с «ГБХ» (6,5%±5,7).

Таблица 5.

ИММЛЖ в перцентилях у детей, подростков с артериальной гипертензией

Группы	Перцентили (Р)
	≥Р50		≥Р90		≥Р95		≥Р99
	Абс. кол.	%	Абс. кол.	%	Абс. кол.	%	Абс. кол.	%
Группа сравнения, n=24	4	16,7	–	–	–	–	–	–
«ГБХ», n=19	5	26	2	10,5	2	6,5	–	–
ЛАГ, n=26	7	26,9	1	3,9	3	11,5	–	–
САГ, n=31	10	32,2	1	3,2	3	9,7	2	6,5

ИММЛЖ оказался выше 90-го перцентиля у 14% детей с АГ (группы ЛАГ и САГ) и у 6,5% с «ГБХ», а в группе сравнения таких детей не было. ИММЛЖ выше 99-го перцентиля оказался у 3,5% детей с САГ. Сравнения между группами недостоверны (критерий χ²). Но, учитывая большую частоту встречаемости увеличенной массы миокарда у детей с АГ, можно утверждать, что связь между гипертрофией миокарда и величиной АД прослеживается. Обращает на себя внимание наличие у детей с «ГБХ» ИММЛЖ, превышающего 90 перцентиль, несмотря на то, что нагрузка повышенным давлением за сутки в этой группе в пределах нормы. Уже известно, что гипертрофия левого желудочка рассматривается как адаптационная реакция на хроническое повышение системного давления. В то же время результаты некоторых исследований свидетельствуют, что иногда ГЛЖ предшествует развитию АГ [3]. У двоих детей с «ГБХ» (50±25%) имелась наследственная отягощенность по артериальной гипертензии как по отцовской, так и по материнской линии, трое детей с «ГБХ» и повышенным ИММЛЖ имели избыточную массу тела. Согласно последним данным имеются клинические наблюдения развития гипертрофии миокарда при избыточном весе при нормотензии [4]. У одного ребенка с «ГБХ» зарегистрировано идиопатическое превышение ИММЛЖ выше 90 перцентиля. Дети с АГ с ИММЛЖ в пределах 90-98 перцентилей в 75±15,3% случаев имели отягощенный анамнез по АГ по отцовской и материнской линиям.

При изучении центральной гемодинамики у обследуемых с САГ и ЛАГ (табл. 6) в большинстве случаев определялся эукинетический тип кровообращения (44 и 53% соответственно), реже встречались гипер- (26 и 26%) и гипокинетические варианты (30 и 22% соответственно). Среди детей и подростков с «ГБХ» встречалось самое большое количество детей с гиперкинетическим типом.

Таблица 6.

Тип гемодинамики у обследованных детей и подростков

Группы детей	Гиперкинетический тип		Эукинетический тип		Гипокинетический тип		р
	Абс. кол	%	Абс. кол	%	Абс. кол	%
Группа сравнения (n=34)	9	26,5	15	44	10	29,5	−
«ГБХ» (n=24)	10	40	12	48	2	12	−
ЛАГ (n=30)	8	25	16	53	6	22	−
САГ (n=23)	6	26	10	44	7	30	−

Корреляционный анализ показателей эхокардиографии, суточного мониторирования и наследственной отягощенности установил, что при увеличении индекса времени гипертензии ДПЖ уменьшается (ИВ гипертензии САД за сутки и ДПЖ (r=−0,32, p<0,05); ИВ среднесуточного ДАД и ДПЖ (r=−36, р<0,05). Эти данные подтверждаются более высокими показателями ДПЖ у детей с «ГБХ» по сравнению с группой сравнения.

Выводы

1. Наиболее чувствительными и ранними маркерами нестабильности артериального давления являются показатели ДЛП в диастолу, ТЗСЛЖ, КДР, которые значимо (р<0,001) повышены уже на этапе «ГБХ».

2. Увеличение размеров левого сердца было зарегистрировано, как у подростков с «ГБХ» и ЛАГ, наравне с группой подростков с артериальной гипертензией (САГ), средние морфометрических показателей миокарда в трех исследуемых группах были похожи.

3. Для детей и подростков с «ГБХ» и ЛАГ, так же как и для детей с артериальной гипертензией (САГ), был характерен повышенный минутный объем кровообращения.

Вероятно, нестабильность АД в группе «ГБХ» является ранним проявлением сосудистых изменений в организме, которые более выражены у детей с артериальной гипертензией. На основании вышеизложенного можно предположить, что схожесть морфометрических и гемодинамических показателей сердца у подростков с нормальным среднедневным, среднесуточным АД, имеющих «гипертензию белого халата» и подростков аналогичного возраста с лабильной и, тем более, стабильной артериальной гипертензией может свидетельствовать о высоком риске возникновения артериальной гипертензии в группе подростков с «гипертензией белого халата».

 

Р.Т. Ганиева, Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова, А.И. Сафина

Казанская государственная медицинская академия

Казанский государственный медицинский университет

Ганиева Раиса Талгатовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии КГМА

 

 

Литература:

1. Роль наследственности и среды в формировании суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией (близнецовое исследование) / А.П. Шарандак [и др.] // Кардиология. — 2002. — № 2. — С. 34-38.

2. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста / И.В. Леонтьева. — М.: Медпрактика, 2005. — 536 с.

3. Чихладзе Н.М. Симптоматические артериальные гипертонии: диагностика и лечение. Часть 1. Подходы и обследование больных артериальной гипертонией / Н.М. Чихладзе, И.Е. Чазова // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 2000. — № 1. — С. 4-7.

4. Кисляк О.А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте / О.А. Кисляк. — М.: Миклош, 2007. — 288 с.