УДК: 616.89-008.447-053.6-037

Обследованы 850 подростков с расстройствами поведения, коморбидными с аддиктивными расстройствами. Используя клинический, клинико-психопатологический, статистический методы исследования, обозначены факторы, преддиспонирующие аддиктивные состояния в структуре поведенческих расстройств у подростков. Показано, что основными факторами риска формирования зависимостей у подростков являются длительность аддиктивных и поведенческих расстройств, длительность латентного периода аддиктивных расстройств, поведенческие эквиваленты депрессивных и фобических феноменов, а также совокупность психосоциальных факторов, способствующих развитию аддиктивной деятельности.

The prediction of dependences in adolescents with behavior disorders

850 adolescents with behavioral disorders co-morbid with addictive disorders have been examined. Using clinical, clinical-psychopathological, statistic methods of investigation, factors predisposing addictive states in structure of behavioral disorders in adolescents have been specified. It has been shown that basic risk factors of formation of dependences in adolescents are length of addictive and behavioral disorders, length of latent period of addictive disorders, behavioral equivalents of depressive and phobic phenomena as well as totality of psychosocial factors contributing to development of addictive activity.

Социальная ситуация современности создает многообразие форм поведения подростков. Этому способствуют появление новых средств информации, связи, форм досуга молодежи, труда и неприятие многих форм нормативного поведения, изменившегося со временем [2]. В подростковом контингенте становятся значимыми зависимости, подразумевающие общение: гемблинг, интернет-зависимость, зависимость от общения и спиртных напитков малой крепости. Важно подчеркнуть, что объектом внимания становится поведение, обусловившее обращение к психиатру и имеющее отрицательный общественный резонанс [6]. Аддиктивное поведение у подростков не ограничивается употреблением ими психоактивных веществ: употребление спиртных напитков сочетается с использованием других аддиктивных объектов, облегчающих общение: «легких» наркотиков, азартных и неазартных игр, субкультурного мировоззрения (например, «эмо»), сети Интернета, контактов [1, 3]. Межличностные отношения, подразумевающие зависимое поведение, являются лишь частью аддиктивной среды подростка. Он вынужден дистанцироваться и от «непонимающих его» взрослых, и от членов своей возрастной группы, «не разделяющих» его позицию. В этой дилемме он прибегает к единственному способу взаимодействия с реальностью — к уходу от нее в контакты [4, 5, 7]. Наиболее эффективным способом самореализации у подростков является общение, которое при удобных обстоятельствах становится основным аддиктивным объектом. Фоном для формирования аддикций является безнравственное поведение, а также коммуникативная некомпетентность общества по отношению к подростку.

В связи с вышеизложенным актуально изучение динамики аддиктивных расстройств у подростков, так как недостаточно освещены вопросы формирования зависимостей и клинической структуры поведенческих расстройств у лиц с зависимым поведением. В связи с этим проблематична ранняя диагностика зависимостей у подростков с нарушениями поведения.

Цель исследования. Изучение взаимосвязи клинических, психологических и социальных факторов поведения у подростков с последующим выделением прогностических факторов риска формирования зависимостей.

Материал и методы. Обследованы 850 подростков (средний возраст 15,7±1,8 года) с диагнозами «расстройства адаптации» и «расстройства поведения»: расстройства адаптации (n=101), социализированное расстройство поведения (n=359), несоциализированное расстройство поведения (n=313), смешанное расстройство поведения и эмоций (n=77). В структуре расстройств поведения были выявлены аддиктивные формы поведения, такие как употребление пива (n=421), наркотических веществ (n=106), гемблинг (n=74), зависимость от общения (n=134), интернет-зависимость (n=54), сочетанные формы (n=61).

Применялись методы дисперсионного и дискриминантного анализа, анализ таблиц сопряженности. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона (χ²) и достигнутый уровень значимости (р). Вклады в связь дискретных признаков изучали по величине dfχ² отдельных клеток таблиц сопряженности. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Статистическая обработка с использованием логистического регрессионного анализа позволила выявить, наряду с общеизвестными факторами риска дезадаптивных расстройств (наследственная отягощенность, дефекты воспитания, дезадаптирующая среда, делинквентность, антииципационная несостоятельность) [1, 3, 4], факторы, отражающие психическое состояние и психосоциальное функционирование подростков, обеспечивающие прогнозирование аддиктивных расстройств. Построение порядка 40 уравнений логистической регрессии осуществлялось с использованием 35-50 признаков. В каждом из вариантов уравнения логистической регрессии пошаговый алгоритм отбирал предикторы с указанием процента верного предсказания — значения (Concordant) и величины коэффициента связи (Somers’D). Достигнутые уровни значимости теста согласия Hosmer and Lemeshow во всех итоговых уравнениях составляли 0,7-0,9, что свидетельствовало о высокой степени адекватности созданных моделей реальным данным.

 Результаты и обсуждение. Психопатологические проявления, их выраженность и взаимосвязь с психологически значимыми событиями, сочетающиеся с «поиском» подростком (а в ряде случаев родителями) заболевания, «только не связанного с выпивкой (наркотиками, играми, компьютером)», наряду с немотивированными опасениями и страхами по поводу собственной несостоятельности, ущербности во многих случаях препятствуют своевременному выявлению аддиктивного поведения. В качестве факторов риска формирования дезадаптивных расстройств у подростков были выделены следующие: отягощенная наследственность (65,2%, р=0,002), дефекты воспитания (84,2%, р=0,004), делинквентность (59,9%, р=0,0047), аддиктивная среда (88,9%, р=0,0001), антиципационная несостоятельность (77,8%, р=0,004), личностная тревожность (62,4%, р=0,002), психопатизация (77,3%, р=0,003), невротизация (64,2%, р=0,004), зависимость (88,3%, р=0,002), инфантилизм (67,3%, р=0,001).

Многообразие клинических проявлений расстройств поведения, общих с расстройствами поведения при аддикциях, детерминируется рядом факторов. На психическое состояние подростков с аддиктивными расстройствами оказывают влияние делинквентность (68,2%, р=0,027), семейная дезадаптация (79,4%, р=0,012), длительность стресса в семье (88,4%, р=0,001. Психологическое состояние отражает высокую тревожность (53,3%, р=0,022), антиципационную несостоятельность (74,1%, р=0,002), психопатизацию (77,3%, р=0,001), зависимость (77,3%, р=0,0022), актуальность нереализованных возможностей (76,9%, р=0,0015), чувства вины (56,2%, р=0,002). Прогностическими признаками аддиктивных расстройств явились страх психической ущербности (77,9%, р=0,0075) и возраст начала аддиктивных расстройств (56,1%, р=0,003).

В психическом состоянии подростков выявлялись также депрессивные реакции с преобладанием расстройств поведения, эмансипационное поведение, делинквентное поведение. Степень тяжести поведенческих расстройств в этих случаях не зависела от социализированности подростка.

Коморбидные психопатологические синдромы, присущие зависимому поведению (поисковое поведение, психологическая зависимость, абстинентные состояния) (χ²=32,640; р=0,001), выявлялись в структуре основного расстройства поведения. Таким подросткам была присуща групповая делинквентность, психопатизация, гебоидное поведение.

Для сравнительной характеристики текущего психического состояния подростков с расстройствами поведения и аддиктивными состояниями, относящихся к разным формам дезадаптации, были выделены доминирующие симптомы дезадаптивных расстройств, а также обозначена взаимосвязь аддиктивных и дезадаптивных поведенческих расстройств (таблица 1).

Таблица 1.

Структура преобладающих симптомокомплексов у подростков с дезадаптивными расстройствами 

Клинические проявления	Расстройства поведения (n=850)
	РА	СРП	НсРП	СмРПЭ
Поисковое поведение	1,4%	2,7%	2,2%	3,5%
Зависимость	4,2%	11,7%	16,3%	4,8%
Абстинентные состояния	0,3%	7,1%	9,2%	2,1%
Делинквентность	9,3%	29,4%	21,5%	12,5%
Инфантилизм	5,2%	3,7%	6,4%	3,8%
Комплекс неполноценности	1,4%	0	0,2%	5,2%
Уходы из дома	2,3%	30,3%	22,1%	11,1%
Депрессивные реакции	59,3%*	2,4%	6,4%	36,7%
Фобические и тревожные расстройства	5,6%	0,4%	0,6%	8,3%
Антиципационная несостоятельность	11,0%	12,3%	15,1%	12,0%

Примечание: РА — расстройства адаптации, СРП — социализированное расстройство поведения, НсРП — несоциализированное расстройство поведения, СмРПЭ — смешанное расстройство поведения и эмоций

 

Анализ показывает, что с усложнением структуры и по мере утяжеления течения поведенческих расстройств наблюдалось нарастание частоты аддиктивных поступков, усложнение структуры аддикции (df=14; c²=32,640; р=0,001). Статистический анализ показывает, что достоверна сопряженность депрессивных, фобических и тревожных расстройств, комплекса неполноценности с расстройствами адаптации; делинквентности, уходов из дома с социализированным расстройством поведения; делинквентности, уходов из дома, антиципационной несостоятельности и несоциализированного расстройства поведения; депрессивных реакций, делинквентности и смешанного расстройства поведения и эмоций. Прогрессирование аддикций в структуре расстройств поведения сопровождалось усилением интенсивности поискового поведения и приобретением черт поведения, специфичных для аддиктивного: появлялись признаки психологической (а подчас и физической) зависимости, аддиктивная амбивалентность, появление порочной причинно-следственной связи мотивов поведения. Отмечено увеличение доли коморбидных расстройств поведения (групповая делинквентность, патологические формирования личности).

В структуре депрессивной и фобической симптоматики в рамках расстройств поведения характерными симптомами были страх «сойти с ума» и страх психической неполноценности по сравнению с другими подростками.

Многообразие клинических проявлений поведенческих расстройств у подростков и наличие общих с аддиктивными симптомов свидетельствует об их коморбидности (таблица 2). При помощи многомерного анализа была определена достоверная частота встречаемости коморбидных состояний (df=12; c²=27,4430; р=0,001).

Таблица 2.

Коморбидность дезадаптивных и аддиктивных расстройств у подростков

Аддиктивное поведение	Расстройства поведения (n=850)
	РА	СРП	НсРП	СмРПЭ
Употребление спиртных напитков малой крепости	4,6%	55,2%	22,4%	17,8%
Гемблинг	2,2%	21,3%	28,1%	48,1%
Зависимость от реального общения («болтоголизм»)	2,9%	48,9	23,7%	24,5%
Зависимость от ирреального общения (Интернет, СМС)	7,6%	22,6%	31,9%	37,9%
Употребление легких наркотиков	1,6%	49,2%	21,5%	27,7%
Сочетанные формы	1,1%	26,6%	34,7%	37,6%

Примечание: РА — расстройства адаптации, СРП — социализированное расстройство поведения, НсРП — несоциализированное расстройтсво поведения, СмРПЭ — смешанное расстройство поведения и эмоций

 

Коморбидность аддиктивных расстройств и расстройств поведения изменяет характер и картину аддиктивных расстройств. В связи с многообразием симптомов при оценке динамики как дезадаптивных, так и аддиктивных расстройств, возникает необходимость дифференциации расстройств поведения, связанных с аддиктивной деятельностью и расстройств поведения, специфичных для подросткового возраста. При расстройствах адаптации сравнительно редко наблюдались аддиктивные поступки. Социализированное расстройство поведения обнаруживало коморбидность с употреблением спиртных напитков малой крепости, зависимостью от общения и с употреблением подростками «легких» наркотиков. Несоциализированное расстройство поведения достоверно высококоморбидно с зависимостью от ирреального общения и гемблингом — как способами компенсации отсутствия интегрирования подростка в группе. Аналогичная ситуация у подростков со смешанным расстройством поведения и эмоций, с той разницей, что при данном расстройстве поведения частота аддиктивных поступков минимальна, но при их появлении чаще встречаются сочетанные их формы.

Феномены общих поведенческих расстройств (склонность к депрессиям, перепадам настроения, протестные реакции, замкнутость, «гебоидность», поведение на базе застенчивости, дромоманическое поведение, дисморфоманическое поведение) часто затрудняют раннее выявление зависимостей (таблица 3).

В практической деятельности эти состояния интерпретируются как «нормы реакции» или пубертатный криз и дают основание уменьшить контроль со стороны родителей и тем самым упустить момент манифестации аддиктивных расстройств. Так, например, дромоманическое поведение, безнравственное поведение, делинквентность, эмансипационное поведение, протестные реакции, суицидальное поведение, а также переживание нереализованных возможностей, антиципационная несостоятельность, страхи и опасения, манипулятивность существенно затрудняли раннюю диагностику аддиктивных расстройств при наличии их достоверных прогностических признаков. В то же время гебоидность, безнравственное поведение, зависимость, инфантилизм, чувство вины часто вуалировали аддиктивное поведеие при отсутствии достоверных его прогностических признаков.

Таблица 3.

Симптомы, затрудняющие диагностику аддиктивных расстройств у подростков 

Симптомы «расстройств поведения»	АР +	АР —	Стат.показа-тели		Психологические симптомы	АР +	АР ­-	Стат.показа-тели
			c2	Р				c2	р
Гебоидность	362	488	8,803	0,003	Тревожность	359	491	4,417	0,036
Дромоманическое поведение	569	281	12,741	0,001	Нереализованные возможности	225	625	5,878	0,015
Дисморфоманич. поведение	463	387	31,214	0,001	Антиципационная несостоятельность	507	343	18,737	0,001
Поведение на базе застенчивости	448	402	12,086	0,001	Психопатизация	677	173	8,501	0,004
Безнравственное поведение	445	405	7,096	0,008	Невротизация	544	306	7,088	0,067
Делинквентность	587	263	8,005	0,005	Страхи и опасения	578	272	28,159	0,001
Депрессия	327	523	19,068	0,001	Манипулятивность	597	253	36,531	0,001
Астения	378	472	18,903	0,001	Зависимость	774	76	11,056	0,001
Эмансипационное поведение	651	199	6,711	0,010	Инфантилизм	571	279	0,045	0,833
Протестные реакции	632	218	6,817	0,009	Низкая самооценка	474	376	12,702	0,001
Суицидальное поведение	537	313	3,775	0,050	Чувство вины	583	267	11,378	0,002

Примечание: АР+ / АР- — наличие/отсутствие аддиктивных расстройств; жирным курсивом выделены симптомы, достоверно затрудняющие диагностику аддиктивных расстройств

 

У подростков с расстройствами адаптации и выраженностью психопатологических расстройств (проявлений страха, тревоги, депрессии, в структуре которых присутствовали расстройства поведения), верификация клинических признаков аддиктивных расстройств была затруднена. При обращении за помощью к психиатру в связи с яркостью психопатологических нарушений аддиктивные расстройства не всегда выявлялись, а лишь «подразумевались», что служило фактором стигматизации для подростка.

Прогнозирование аддиктивных расстройств у подростков с расстройствами поведения определяется их временнóй динамикой. При помощи построения уравнений логистической регрессии определены прогностические факторы аддиктивных расстройств у подростков с расстройствами поведения.

Общими факторами, определяющими прогноз, являются возраст начала аддиктивных расстройств, длительность сосуществования коморбидных симптомов и латентный период аддиктивных расстройств.

У подростков с расстройствами адаптации факторами прогнозирования аддиктивных расстройств являлись (Concordant=93,7%; Somers’D=0,88): высокая тревожность (р=0,001), доступность аддиктивных объектов в семье (р=0,0021), длительность расстройств поведения (р=0,003). Стресс в подростковой группе (р=0,0219), страх за свое будущее (р=0,0251), страх психической ущербности (р=0,0198) явились триггерами аддиктивных расстройств.

У подростков с расстройствами поведения (Concordant 93,1-95%; Somers’D 0,88-0,92) аддиктивные расстройства детерминировались старшим возрастом (р=0,001), регрессией ценностей (р=0,0027), отвержением правил, законов (р=0,001), антиципационной несостоятельностью (р=0,0353), тревожностью (р=0,042). В случае исходного смешанного расстройства поведения и эмоций аддиктивные расстройства были сопряжены с выраженностью депрессии (р=0,002).

При дифференциально-диагностическом обследовании подростков с предполагаемыми аддиктивными расстройствами необходимо учитывать, что отсутствие расстройств, укладывающихся в критерии зависимости, при наличии выраженных психопатологических нарушений является основанием для проведения дополнительного исследования на скрытые формы зависимости и динамического наблюдения.

На основании вышеизложенного сделаны следующие выводы:

1. Поисковое поведение, зависимость, абстинентные состояния, делинквентность, инфантилизм, комплекс неполноценности, уходы из дома, депрессивные реакции, фобические и тревожные расстройства и антиципационная несостоятельность являются преобладающими симптомокомплексами ярасстройств поведения, коморбидных с аддиктивными расстройствами.

2. Коморбидность аддиктивных расстройств и расстройств поведения изменяет характер и клинико-психопатологическую картину аддиктивных расстройств, что приводит к выходу на первый план симптомов, затрудняющих раннюю диагностику аддиктивных расстройств.

3. Общими факторами, определяющими прогноз аддиктивных расстройств в структуре расстройств поведения, являются возраст начала аддиктивных расстройств, длительность сосуществования коморбидных симптомов и длительность латентного периода аддиктивных расстройств. Вклад каждого фактора в конкретном верифицированном случае реализует многообразие клиники и позволяет прогнозировать аддиктивные расстройства у подростков с высокой вероятностью.

 

С.В. Гарганеев

Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница имени Ю.К. Эрдмана, г. Барнаул

Гарганеев Сергей Валерьевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением

 

Литература:

1. Гарганеев С.В. Современный подросток с зависимым поведением: проблематика, вопросы превенции и психотерапии // Сибирское медицинское обозрение. — 2011. — № 4. — С. 82-85.

2. Гарганеев С.В., Рыбалко М.И. Расстройства поведения у подростков в современных условиях: анализ временного и клинико-социального патоморфоза // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2007. — № 2. — С. 53-56.

3. Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б., Макушкин Е.В., Гиндикин В.Я., Бадмаева В.Д. Клиническая и судебная подростковая психиатрия / под ред. В.А. Гурьевой. — М: Медицинское информационное агентство, 2007. — 488 с.

4. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения. — СПб: Речь, 2005. — 445 с.

5. Руководство по аддиктологии / под ред. проф. В.Д. Менделевича. — СПб: Речь, 2007. — 768 с.

6. Руководство по социальной психиатрии / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. — 2-е изд. — М.: Медицинское информационное агентство, 2009. — 544 с.

7. Старшенбаум Г.В. Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей. — М.: Когито-Центр, 2006. — 367 с.