В статье представлены данные литературы о роли папилломавирусной инфекции в патологии  гениталий у женщин. Применение  авторами препарата виферон-2  в лечении    беременных в виде суппозиториев помимо  выраженного терапевтического эффекта  предотвращает инфицирование новорожденных,  что делает возможной   профилактику заболеваний,  вызываемых вирусом папилломы человека.

Проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ),  в последние годы привлекает особое внимание в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью  и высоким онкогенным потенциалом  данного возбудителя  [1]. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий встречается  у 44,3% пациенток, обращающихся   к гинекологу  по различным причинам. Вероятность самопроизвольной элиминации  вируса  при носительстве  ВПЧ и возможность спонтанной регрессии  как субклинических так и клинических форм   ПВИ склоняет ряд исследователей и клиницистов к наблюдательной тактике за пациенткой. Однако, вирус папилломы человека на сегодняшний день не считается нормальным представителем влагалищного биотопа и относится к патогенам [1, 2]. Опубликованные  2005 году  данные  мета-анализа  9 крупных исследований,  включивших    более 2 тысяч беременных женщин и новорожденных,   продемонстрировали возможность вертикальной  трансмиссии вируса     в процессе   родового акта, активно изучается  вероятность трансплацентарного  пути передачи вируса от матери к плоду [4,6].   Респираторный папиломатоз, вызываемый  ВПЧ 6 и 11 типов,  имеет тяжелое течение у маленьких детей   с наклонностью к рецидивированию.  В 75 — 87% случаев манифестация  ювенильного респираторного папилломатоза (ЮРП) регистрируется в первые 5 лет жизни, что, вероятно, связано с функциональной незрелостью иммунной системы. Около 5%-6% детей,  страдающих ЮРП,  составляют дети от 6 месяцев до 1 года, а 45% составляют дети до 3-х лет  [6].

Нами было обследовано 124   женщины в III триместре беременности  с различными    субклиническими и клиническими формами папилломавирусной инфекции находившихся на учете в женской консультации №38 г. Санкт-Петербурга.

Диагноз папилломавирусной инфекции ставился на основании визуального гинекологического осмотра, кольпоскопии, цитологических мазков с влагалищной части шейки матки, а также при положительном результате ПЦР, полученном при соскобе с шейки матки. Верификация ДНК ВПЧ проводилась  с помощью  метода ПЦР и  с целью       точной количественной оценки  ДНК вируса   применялся метод мультиплексной  ПЦР в реальном времени (ПЦР- Real-time).    Технология ПЦР- Real-time  благодаря оптимальной клинической чувствительности и специфичности имеет несомненные преимущества  для практики, так как она позволяет определить клинически значимую концентрацию  вируса в ткани, что  определяет  тактику врача в каждой конкретной ситуации.  При использовании  метода ПЦР   нами   было обнаружено, что 87 (67,7%) беременных в III триместре беременности были инфицированы вирусом папилломы человека. Однако,  уточняющая диагностика   методом  ПЦР- Real-time  позволила  оценить результаты как клинически значимые только у  41 из 87 (32,3%) беременных. Нами принимался во внимание тот факт, что цитологические  картина,  характеризующая изменения клеток по типу дисплазии,  может быть обусловлена воспалительными процессами на шейке матки.  У обследованных пациенток были выявлены следующие типы вируса: 16,18, 31, 33, 39, 45, 58, 56, 66, 6,11. Результаты типирования  ВПЧ  в зависимости от «степени риска»  с точки зрения клинической классификации приведены на диаграмме1.

Диаграмма 1

Распределение вируса папилломы человека выявленные у беременных в  третьем триместре в зависимости от «степени риска».

В процессе наблюдения нами были обследованы новорожденные, рожденные от инфицированных матерей. Обследование на ВПЧ проводилось сразу после рождения ребенка и на 5 день жизни у всех детей. Материал забирался стерильным ватным  концом  зонда из ротовой полости, вульвы, наружной генитальной области. В результате, в основной группе выявилось, что у 6 из 41 (14,6%) новорожденных инфицированы ВПЧ. К контрольной группе были отнесены дети, рожденные от  матерей, признанных в результате обследования здоровыми. В контрольной группе, инфицированных  детей не обнаружено.  Соответствие между типами ВПЧ мать —  новорожденный представлено в таблице1.  Интерпретация   результатов соответствия типов ВПЧ у матери и новорожденного, по-видимому, ограничена возможностями метода полимеразной цепной реакции, что   подчеркивает необходимость стандартизации методов диагностики данного вида инфекции.

Таблица 1

Соответствие  типов вируса папилломы человека,  выявляемых у инфицированной матери и новорожденного методом ПЦР.

Показано, что у большинства женщин с клиническими и субклиническими формами ПВИ диагностируются те или иные нарушения клеточного и гуморального звеньев   иммунной системы.  Нами была оценена    цитотоксическая активность NK-клеток. Методом проточной цитофлюорометрии мы определяли содержание NK-клеток в периферической крови беременных в сроке 32-34 недели беременности. Достоверное снижение функциональной активности  NK  клеток имело место у беременных с клинической формой папиломавирусной инфекции.

Лечение папилломавирусной инфекции у беременных проводилось препаратом виферон-2  по одному суппозиторию 2 раза в день  в течение 10 дней,  затем по одному суппозиторию  2 раза в день  2 раза в неделю    до момента родоразрешения. Виферон-2 (суппозитории) представляет собой рекомбинантный интерферон α/2β (500 тыс. МЕ интерферона  в комплексе с мембраностабилизирующими препаратами — антиоксидантными добавками,    2,5 мг токоферола ацетата  и аскорбиновой кислоты — 22 мг). Данная комбинация позволяет  значительно повысить эффективность препарата  и исключить возможные побочные проявления, что обеспечивает возможность его применения у беременных. Виферон  является единственным  зарегистрированным в России препаратом из класса рекомбинантрых интерферонов, разрешенным Государственным Фармакологическим Комитетом  МЗ РФ для лечения  беременных женщин [3].

Непосредственным эффектом  интерферонов является их противовирусная активность. В результате активации внутриклеточных ферментных систем  происходит блокирование синтеза вирусных нуклеиновых кислот  и белков, что   приводит к прекращению размножения вирусов.  Кроме того,  интерфероны регулируют активность неспецифического звена иммунитета. Под действием интерферонов происходит активация системы естественных киллеров и фагоцитоза. Препараты интерферона в форме суппозиториев особенно важны для лечения папилломаврусной инфекции. Это объясняется, прежде всего, часто встречающейся  сопутствующей  генитальной инфекцией. Терапевтическое действие виферона обеспечивается не только эффектами входящего в его состав интерферона, а всем комплексом компонентов взаимно дополняющих функции друг друга.  Эффект антиоксидантов заключается в пролонгации циркуляции интерферона в русле крови и в усилении  его активности. Более того, виферон осуществляет не только заместительную интерферонотерапию но и обладает свойством активизировать функционирование эндогенной системы интерферона.   Входящие в состав препарата рекомбинантный   интерферон и антиоксиданты проникают через слизистые оболочки и через кровоток попадают в ткани -мишени.  Следует отметить, что   применение  интерферона  в третьем  триместре у женщин дает более быстрый противовирусный эффект чем в контроле. Вероятно, сочетание противовирусного препарата и виферона приводит к синергичному  эффекту.

Лечение вифероном-2  по предложенной схеме было  проведено нами 49 беременным женщинам с папилломавирусной инфекцией.  Беременные были разделены на 2 группы. В основной группе было 49 беременных, лечение которых проводилось свечами виферон-2 в течение четырех недель одновременно с интравагинальным  применением противовирусного препарата эпиген. В контрольной группе лечение вифероном не проводилось. В результате обследования   новорожденных   основной группы было обнаружено, что эти дети не инфицированы вирусом. В контрольной группе  у 4 из 27 (14,8%) новорожденных был обнаружен вирус  папилломы 33, 11, 59, 6  типов. Более того, лечение препаратом виферон -2   в течение 4 недель   восстанавливало функциональную активность  NK клеток  у беременных   с клиническими формами проявления папилломавирусной инфекции.

Таким образом,  с практической точки зрения представляется важным  обследование  и лечение беременных  женщин   с субклиническими и клиническими проявлениями  папилломавирусной инфекции.   Применение  препарата виферон-2  в виде суппозиториев в лечении данного контингента  беременных помимо  выраженного терапевтического эффекта  от лечения  предотвращает инфицирование новорожденных,    что  означает неоспоримую    возможность    профилактики заболеваний вызываемых вирусом папилломы человека.

Н.И. Тапильская, И.Н. Воробцова, С.Н. Гайдуков,

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская  академия

Тапильская Наталья  Игоревна доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМА

Гайдуков Сергей Николоевич доктор медицинских наук, профессор, зав. Кафедрой акушерства и гинекологии СПбГПМА,

Воробцова Ирина Николаевна   аспирант кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМА.

Литература:

1. Роговская С.И. Папилломовирусная инфекция у женщин и патология шейки матки.-М.: ГЭОТАР- Медиа.-2005.-144.

2. Прилепская В.Н. Генитальные инфекции и патология шейки матки.- Омск.-2004.-124.

3.  Алферов В.П.,  Ариненко Р.Ю., Аникин В.Б. В.В. Малиновская. Система  интерферона и интерферонотерапия: новые возможности  и перспективы  \\ Российский семейный врач-1998.-N1.-С.35-41.

4.  Medeiros L. R., Ethur  A.B. M., Zanini R.R.  Vertical transmission of the human papillomavirus: a systematic quantitative review \\ Cad. Saude Publica, Rio de Janeiro.-2005.-V.21 (4).-P.1006-1015.

5. Smith E. M., Ritchie J.M., Yankowitz J. Human papillomavirus and types in newborns and parents \\ Sexually transmitted diseases.-2004.-V.31.-N.1.-P.57-62.

6. Wolda Ch., Huber A., Hudelist  G. Prevalence of cervical and intrauterine human papillomavirus infection in the third trimester in asymptomatic women \\ J. Soc. Gynec. Investig.-2005.-V.12.-P.444-4.