Поражение периартикулярных тканей широко распространенная патология в популяции. Она включает в себя широкий спектр изменений от синдромов, выделенных в отдельные нозологические единицы до симптомов, сопутствующих ревматологическим заболеваниям. Ее проявления варьируют от тяжелых инвалидизирующих состояний до незначительных признаков, выявляемых лишь при тщательном расспросе и обследовании больного; могут быть и скрытые, «немые» изменения, обнаруживаемые только с помощью дополнительных инструментальных методов.

Как отдифференцировать поражение собственно сустава от патологии периартикулярных тканей? Приведенные ниже признаки помогут выявить у конкретного больного признаки поражения околосуставных структур, а также решить вопрос, что является ведущим проявлением заболевания: артрит или периартрит.

Таблица 1

Признак	Артрит	Поражение околосуставных тканей
Характер боли	Постоянная, как в покое, так и при движении	Возникает при определенных движениях
Локализация боли	Разлитая, по всей проекции сустава	Локальные, больной указывает точку максимальной боли
Активные, пассивные движения	Уменьшение объема как активных, так и пассивных движений	Уменьшение объема активных при сохранении объема пассивных движений
Характер отечности	Определяется выпот в суставе, утолщение синовиальной оболочки	Асимметрия, связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем

Патологию периартикулярных тканей можно еще разделить на «узнаваемую» и «незнакомую». У всех на слуху такие понятия как «плече-лопаточный периартрит» (несмотря на то, что такого диагноза нет в МКБ 10), туннельные синдромы кисти; эпикондилиты локтевого сустава. Не менее известны сопутствующие серонегативным спондилоартритам ахиллоденит и ахиллобурсит, «сосискообразный» палец при псориатическом артрите и теносиновит разгибателей кисти при ревматоидном артрите. Однако мало кому известно, что патология сухожилий и связок, в той или иной мере, встречается при практически любом поражении суставов, сопутствует артритам, утяжеляет клинические проявления артритов, а нередко выходит на первый план, становясь ведущим клиническим проявлением заболевания.

Механизм вовлечения периартикулярных тканей соответствовует патогенезу основного заболевания. Схематично можно выделить два основных пути: воспалительный и дегенеративный [1]. Причиной развития дегенеративных изменений являются перегрузка или возрастная инволюция [2].

В основе патологии сухожилий при ревматоидном артрите лежит пролиферация и приобретение инвазивных свойств теносиновией. Протеолитические ферменты и провоспалительные цитокины, продуцируемые синовиальной оболочкой сухожильных влагалищ, приводят к воспалению и деструкции сухожилий. Положительное воздействие ингибиторов цитокинов, в частности антител к фактору некроза опухолей, подтверждает эту теорию [3, 4, 5]. В исходе патологического процесса развиваются частичные и полные разрывы сухожилий [6]

В случаях изолированных поражений сухожилий преобладают обычно дистрофические изменения: фибрилляция коллагеновых волокон, их расслоение, истончение и надрывы, фиброзно-хрящевая метаплазия, отложение кальциевых микрокристаллов, фиброз [7]. Причины тендинитов различны. Чаще изменения возникают вследствие локальной микротравматизации, особенно в тех анатомических областях, где сухожилия проходят над костными выступами или в естественных костно-фиброзных каналах. Сужение этих каналов является одной из основных причин патологии сухожильного аппарата плеча и кисти. Другой нередкой причиной развития тендинитов и тендовагинитов является кальцификация сухожилий. Кальцифицирующий процесс может развиваться в любых сухожилиях. Кальцификация может возникать на фоне уже имеющихся изменений сухожилий дистрофического характера, но может быть и первичной, например, при болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция [8].

Одной из самых малознакомых форм поражения периартикулярных тканей является патология мест прикрепления сухожилия, связки, суставной капсулы или фасции — энтезопатии. Это достаточный молодой термин. Впервые его использовал Niepel в 1966 году. В 1975 François описал роль энтезитов при сакроилеите. В широкий обиход термин вошел в 1991 году, когда европейская группа по изучению спондилоартропатий определила энтезопатии как отличительную особенность спондилоартропатий (SpA; European Spondyloarthropathy Study Group criteria, Dougados).

Энтезопатии являются важной составляющей клинической картины многих ревматических заболеваний, включены в большинство диагностических критериев и индексов активности серонегативных спондилоартритов [11, 12, 13]. До 60% больных спондилоартритами имеют энтезиты, определяемые клинически, обычно в сочетании с периферическим артритом, около 30% больных реактивным артритом имеют энтезопатии, причем в ряде случаев они могут быть единственным проявлением [9]. Наиболее часто они наблюдаются при ювенильных спондилоартритах, где могут быть даже более ранним симптомом, чем артрит [10].

При энтезопатиях в патологический процесс вовлекается субхондральная кость, развивается эрозивный воспалительный инфильтрат, в последствии замещающийся фиброзной тканью или костью [14, 15, 16].

Энтезопатии описаны также при ревматоидном артрите (РА) и остеоартрозе (ОА). При РА энтезопатии встречаются реже, чем при псориатической артропатии, и всегда сочетаются с синовитом [17]. При ОА возможность развития энтезопатий указывается в руководствах по ревматологии [18, 19], но в доступной литературе не встретилось исследований, целенаправленно изучавших энтезопатии при ОА. Однако косвенные данные указывают на подобную возможность. Показано, что возможно развитие энтезофита и без воспаления при наличии предшествующего проникновения сосудов [20]. Подтверждением возможности невоспалительного генеза костных новообразований является работа о связи остеофитов и энтезофитов, которые являются самыми частыми костными изменениями у человека. Авторы отмечают, что дегенеративные изменения на суставных краях костей и в местах прикреплений сухожилий и связок являются единым процессом, подтверждая этот вывод высокой корреляцией между выраженностью остеофитов и энтезофитов [21].

Энтезопатии возможно определить клинически (припухлость, болезненность при пальпации) и инструментально (УЗИ, МРТ, сцинтиграфия). Необходимым условием является знание места прикрепления изучаемой структуры к кости. Так трохантерит развивается в месте прикрепления ягодичных мышц к большому вертелу, эпикондилит локтевого сустава в месте прикрепления сухожилий к надмыщелкам плечевой кости. Из инструментальных методов наиболее просто и доступно ультразвуковое исследование.

Суставом, в котором наиболее часто формируются энтезопатии, является коленный. Анатомически он отличается большим количеством сухожилий и связок, прикрепляющихся в области коленного сустава, а также многочисленными сумками. Каждое сухожилие, участвующее в движении коленного сустава, имеет свою подсухожильную сумку. Надколенниковая сумка, лежащая между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и бедренной костью, почти всегда сообщается с полостью сустава, что делает ее крайне важным элементом при оценке состояния коленного сустава. Из всех структур коленного сустава наиболее часто отмечается патология «гусиной лапки» (тендинит и/или бурсит), энтезопатии медиальной и латеральной коллатеральной связок, теносиновит сухожилия полуперепончатой мышцы и подколенные кисты [22]. Энтезопатии в области коленного сустава часто развиваются в местах прикрепления сухожилия 4-хглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника. Эти участки были включены в индекс «Glasgow Ultrasound Enthesitis Scoring System» (GUESS), который используется для оценки энтезопатий нижней конечности [23]. Медиальная и латеральная коллатеральные связки входят в Индекс Энтезитов Мандера (MEI), а «гусиная лапка» названа в числе наиболее часто поражаемых энтезов [10, 24]. M. Kamel и соавторы указывают, что энтезопатии собственной связки надколенника склонны к формированию остеофитов, причем в процесс включаются как дистальная часть связки, так и прилежащая кость [25].

Клинически коленный сустав легко доступен для осмотра. Все основные околосуставные структуры расположены поверхностно, в результате чего можно без труда осмотреть и пропальпировать сухожилия, связки на протяжении и в местах их прикреплений, определить наличие местной припухлости. По изменению супрапателлярной сумки возможно оценить наличие выпота в коленном суставе.

УЗИ позволяет подтвердить данные, полученные при физикальном осмотре, и определить субклинические изменения. При сонографии коленного сустава необходимо оценить все многочисленные сумки, сухожилия, связки и места их прикрепления, а также наличие жидкости внутри сустава и синовиальную оболочку [26, 27, 28].

Однако и клиническое и ультразвуковое описание являются качественными характеристиками изменений периартикулярных тканей, что делает невозможным анализ выраженности этих проявлений и динамический контроль, в частности, для своевременного назначения адекватной терапии. С этой целью был предложен балльный (0-80 баллов) индекс поражения сухожилий и связок к коленного сустава (ИПС).

Клинический результат достигается тем, что индекс дает характеристику болевого синдрома полуколичественным методом всех сухожилий и связок коленного сустава и мест их прикреплений, а также общую характеристику болевого синдрома всего коленного сустава. Описываются все основные сухожилия и связки коленного сустава, дается полная характеристика локальных (болезненность, иррадиация, продолжительность болезненности) и общих (количество болевых точек, количество болезненных участков, выраженность спонтанных болей, характер отечности) проявлений поражения периартикулярных тканей (рис.1).

Для ультразвуковой характеристики был предложен аналогичный балльный (0-48) индекс (рис. 2). Ультразвуковой индекс поражения сухожилий и связок к коленного сустава (УИПС) позволяет охарактеризовать изменения мягкотканых структур (утолщение в мечте прикрепления, изменение эхогенности) и костного компонента (энтезофит, эрозия).

Целью исследования являлась оценка возможностей данных индексов в определении энтезопатий в соответствии с клиническими проявлениями основного заболевания.

Материалы и методы.

В исследование были включены 40 больных: с остеоартрозом (ОА) коленных суставов согласно критериям Института Ревматологии. Характеристика больных представлена в таблице №2.

Таблица 2

Характеристика больных

Пол	Мужчины	2 (5%)
	Женщины	38 (95%)
Возраст, годы		55 (51,5-63,5)
Продолжительность заболевания, годы		7,5 (2-10)
Рентгенологическая стадия
II		25
III		15
IV		0

В исследовании использовались следующие параметры: болевой синдром оценивался по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), функциональное состояние определялось по индексу WOMAC. Индекс мышечного синдрома (ИМС), разработанный И.Г. Салиховым, Р.А. Хабировым [29] и принятый в литературе, использовался для определения состояния околосуставных мышц. Всем больным было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) коленных суставов на аппарате «Aloka 1100» (Япония).

Для оценки состояния сухожильно-связочных структур сустава были применены два вышеприведенных индекса.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Статистика».

Результаты и обсуждение.

Все больные имели признаки поражения сухожильно-связочного аппарата. ИПС составил 46 (30,5-54,5) баллов, а УИПС — 19 (17-26,5). Также у всех обследованных больных были обнаружены изменения в околосуставных мышцах: ИМС был 41 (32-48).

Изменения периартикулярных тканей сопровождались болевым синдромом (боль по ВАШ составила 61 (49-72)) и ухудшением функционального статуса — индекс WOMAC был определен как 114 (93,5-150,5).

Была обнаружена корреляция между ИМС и индексами поражения сухожильно-связочного аппарата: клиническим (r=0,4) и ультразвуковым (r=0,7). Это позволяет говорить о параллельном течении патологического процесса как в околосуставных мышцах, так и в сухожилиях и связках.

Указанные индексы соотносились с субъективными ощущениями пациентов: была отмечена достоверная корреляция между болью по ВАШ и ИПС (r=0,3), болью по ВАШ и УИПП (r=0,4). Также ИПС и УИПС коррелировали с индексом WOMAC (r=0,3).

Следует отметить полученную зависимость между ультразвуковым индексом и окружностью коленных суставов.

Таким образом, патология периартикулярных тканей часто встречается при и остеоартрозе, утяжеляет болевой синдром и ухудшает функциональное состояние пациентов.

Предложенные индексы позволяют объективно оценить состояние сухожильно-связочного аппарата у больных с поражением коленного сустава.

Рис. 1 Индекс поражения сухожилий и связок коленного сустава

Количество болевых точек

локальная боль в одной точке                                                                                  1 балл

локальная боль в 2-3 точках                                                                                      2 балла

локальная боль более чем в 3 точках                                                                   3 балла

разлитая боль, нет конкретной точки                                                                  0 баллов

Выраженность спонтанных болей:

в покое болей нет, появляются при движении                                                    1 балл

незначительные в покое, усиливаются при движении                                    2 балла

сильные в покое, движение в суставе ограничено из-за боли                      3 балла

Характер отечности:

связь отечности с конкретной сумкой, сухожильным влагалищем:

1-3 структуры                                                                                                                           1 балл

4-5 структур                                                                                                                             2 балла

более 5 структур                                                                                                                   3 балла

определяется выпот в суставе                                                                                       0 баллов

Количество болезненных участков:

в проекции сустава определяются 1-3 участка                                                      1 балл

определяются 4-5 участка                                                                                                 2 балла

определяется больше 5 участков                                                                                  3 балла

	болезненность	продолжи-тельность болезненности	иррадиация боли	Локализация болезненности
Сухожилие квадрицепса
Связка надколенника
«Гусиная лапка»
Медиальная связка
Сухожилие полуперепончатой мышцы
Латеральная связка
Сухожилие бицепса бедра

Примечание: баллы определяются следующим образом

Болезненность участков:

при пальпации больной говорит о наличии боли                                                  1 балл

мимическая реакция                                                                                                              2 балла

двигательная реакция                                                                                                           3 балла

Продолжительность болезненности:

прекращается сразу                                                                                                                1 балл

до 1 минуты                                                                                                                                  2 балла

больше 1 минуты                                                                                                                      3 балла

Иррадиация боли при пальпации

болезненность локализуется на месте пальпации                                                1 балл

распространяется по ходу сухожилия, связки                                                       2 балла

распространяется на рядом расположенные ткани                                             3 балла

Локализация болезненности

В месте прикрепления исследуемой структуры (сухожилие, связка)       0 баллов

По ходу исследуемой структуры                                                                                     1 балл

Рис. 2 Ультразвуковой индекс поражения сухожилий и связок коленного сустава

Квадрицепс: толщина сухожилия
Толщина в месте прикрепления: сухожилия	6,1 мм — 1 балл
Кортикальной кости             норма	толщина кортикальной кости-норма≥2- 1 балл
Эхогенность в месте прикрепления	гипоэхогенность — 2 балла;изоэхогенность — 1 балл
Супрапателлярный бурсит	1 балл
Энтезофит	1 балл
Эрозия	1 балл
Связка надколенника: толщина
Толщина в месте прикрепления: связки	>4,0 мм — 1 б
Кортикальной кости             норма	толщина кортикальной кости-норма≥2- 1 балл
Эхогенность в месте прикрепления	гипоэхогенность — 2 балла;изоэхогенность — 1 балл
Инфрапателлярный бурсит	1 балл
Эрозия	1 балл
Энтезофит	1 балл
Гусиная лапка: толщина сухожилия
Толщина в месте прикрепления: сухожилия	>4,0 мм — 1 балл
Кортикальной кости             норма	толщина кортикальной кости-норма≥2- 1 балл
Эхогенность в месте прикрепления	гипоэхогенность — 2 балла;изоэхогенность — 1 балл
Бурсит сумки гусиной лапки	1 балл
Энтезофит	1 балл
Эрозия	1 балл
Медиальная связка: толщина
Толщина в месте прикрепления: связки	>4,0 мм — 1 балл
Кортикальной кости             норма	толщина кортикальной кости-норма≥2- 1 балл
Эхогенность в месте прикрепления	гипоэхогенность — 2 балла;изоэхогенность — 1 балл
Энтезофит	1 балл
Эрозия	1 балл
Полуперепончатая мышца: толщина
Толщина в месте прикрепления: сухожилия	>4,0 мм — 1 балл
Кортикальной кости             норма	толщина кортикальной кости-норма≥2- 1 балл
Эхогенность в месте прикрепления	гипоэхогенность — 2 балла;изоэхогенность — 1 балл
Бурсит сумки полуперепончатой мышцы	1 балл
Энтезофит	1 балл
Эрозия	1 балл
Латеральная связка: толщина
Толщина в месте прикрепления: связки	>4,0 мм — 1 балл
Кортикальной кости             норма	толщина кортикальной кости-норма≥2- 1 балл
Эхогенность в месте прикрепления	гипоэхогенность — 2 балла;изоэхогенность — 1 балл
Энтезофит	1 балл
Эрозия	1 балл
Бицепс бедра: толщина
Толщина в месте прикрепления: сухожилия	>4,0 мм — 1 б
Кортикальной кости             норма	толщина кортикальной кости-норма≥2- 1 балл
Эхогенность в месте прикрепления	гипоэхогенность — 2 балла;изоэхогенность — 1 балл
Бурсит сумки бицепса	1 балл
Энтезофит	1 балл
Эрозия	1 балл

Э.Р. Кириллова, С.А. Лапшина , Л.И. Мясоутова , Р.А. Хабиров

Казанский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии

Литература:

1.  Khan K.M. Where is the pain coming from in tendinopathy? It may be biochemical, not only structural, in origin /K.M. Khan, J.L. Cook, N. Maffulli, P. Kannus // Br J Sports Med. — 2000. — 34. — p.81-83

2.  Bare A.A. Tenosynovitis of the posterior tibial tendon /A.A. Bare, S.L. Haddad //Foot Ankle Clin. — 2001. — 6(1). — p.37-66

3.  Valeri G. Tendon involvement in rheumatoid arthritis of the wrist: MRI findings /G. Valeri, C. Ferrara, P. Ercolani et al. //Skeletal Radiol. — 2001. — 30.- p.138-143

4.  Jain A. Treatment of rheumatoid tenosynovitis with cytokine inhibitors / A. Jain, F. Brennan, J. Nanchahal //Lancet. — 2002. — 16. — p. 1565-1566.

5.  Soini I. Magnetic resonance imaging of the rotator cuff in destroyed rheumatoid shoulder: comparison with findings during shoulder replacement/ I. Soini, E.A. Belt, L. Niemitukia et al.//Acta Radiol. — 2004. — 45. — p.434-439

6.  Williamson L Screening for extensor tendon rupture in rheumatoid arthritis / L. Williamson, A. Mowat, Burge// Rheumatology. — 2001. — 40.- p. 420-423

7.  Connell D. Sonographic examination of lateral epicondylitis /D. Connell, F. Burke, P. Coombes et al. // AJR. — 2001. — 176(3). — p.777-782

8.  Миронов С.П. Тендопатии локтевого сустава/ С.П. Миронов, Г.М.Бурмакова// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2000 — №4. — С.57-63

9.  Leirisalo-Repo M. Long-term prognosis of reactive salmonella arthritis. / M. Leirisalo-Repo, P. Helenius, T. Hannu et al. //Ann Rheum Dis. — 1997. — 56. — p.516-520

10.  Heuft-Dorenbosch L. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis/ L. Heuft-Dorenbosch, A. Spoorenberg, A. van Tubergen et al. //Ann Rheum Dis. — 2003. -62. — p.127-132

11.  Шубин С.В. Энтезопатии пяточных областей при серонегативных спондилоартропатиях /С.В. Шубин, Л.Б. Гаджинова //Русский медицинский журнал. — 2002. — №6. — С.319-322

12.  Dougados M. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy /M. Dougados, S. van der Linden, R. Juhlin et al. // Arthritis Rheum. — 1991 — 34 — p.1218-27.

13.  McGonagle D. An enthesitis based model for spondyloarthropathy /D. McGonagle, L. Stockwin, J. Isaacs, P. Emery //J Rheumatol. — 2001. — 28. — p.2155-2159.

14.  Ball J. Enthesopathy of rheumatoid and ankylosing spondylitis. / J. Ball // Ann Rheum Dis — 1971 — 30 — p.213-223

15.  Laloux L. Immunohistological study of entheses in spondyloarthropathies: comparison in rheumatoid arthritis and osteoarthritis /L. Laloux, M.C. Voisin, J. Allain et al. //Ann Rheum Dis. — 2001. — 60. — 316-321

16.  McGonagle D. Histological assessment of the early enthesitis lesion in spondyloarthropathy /D. McGonagle, H. Marzo-Ortega, P. O’Connor, et al. //Ann Rheum Dis.- 2002. — 61. — p.534-537

17.  Frediani B. Ultrasound and clinical evaluation of quadricipital tendon enthesitis in patients with psoriatic arthritis and rheumatoid arthritis/ B. Frediani; P. Falsetti; L.Storri et al.// Clin Rheumatol. — 2002. — 21. — p. 203-206

18.  Насонова В.А Клиническая ревматология: Руководство /В.А. Насонова, М.Г. Астапенко. —  Москва: Медицина, 1989. — 591 с.

19.  Цветкова Е.С. Диагностические критерии и методы оценки суставного синдрома при остеоартрозе/ Е.С. Цветкова// Материалы к научно-практическому семинару «Современные методы оценки суставного синдрома и эффективности противоревматической терапии» — Москва, 2003.- С.60-66

20.  Benjamin M. The mechanism of formation of bony spurs (enthesophytes) in the Achilles tendon / M. Benjamin, A. Rufai, J.R. Ralphs // Arthritis Rheum — 2000 — 43 — p.576-583

21.  Rogers J. Bone formers: osteophyte and enthesophyte formation are positively associated /J. Rogers, L. Shepstone, P. Dieppe //Ann Rheum Dis. — 1997 — 56 — p.85-90

22.  Хитров Н.А. Поражение параартикулярных тканей коленного сустава при остеоартрозе /Н.А. Хитров, В.В. Цурко, Е.Н. Семочкина, А.Н. Малышева //Научно-практическая ревматология. — 2001. — №3. — С.127

23.  Balint P.V. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy /P.V. Balint, D. Kane, H. Wilson et al. // Ann Rheum Dis. 2002. — 61. -p.905-910

24.  Braun J. Enthesitis and ankylosis in spondyloarthropathy: What is the target of the immune response? / J. Braun, M.A. Khan, J. Sieper// Ann Rheum Dis — 2000 — 59. — p.985-994

25.  Kamel M. Ultrasound detection of knee patellar enthesitis: a comparison with magnetic resonance imaging / M. Kamel, H. Eid, R. Mansour// Ann Rheum Dis. — 2004. — 63. — p.213-214

26.  Малахов Н.Б. Нормальная эхоанатомия параартикулярных тканей коленного сустава у детей и методика их ультразвукового обследования/ Н.Б. Малахов, М.И. Пыков, Г.М. Чочиев// Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — №2. — С.101-111

27.  Иванова О.Н. Сравнительный анализ артросонографических и рентгенографических изменений суставов при ревматических заболеваниях /О.Н. Иванова, Ю.А. Соболев, Е.А. Пядова и др. //Научно-практическая ревматология. — 2004. — №4 (приложение). — С.11

28.  Backhaus M. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology / M.Backhaus, G-R. Burmester, T. Gerber et al. // Ann Rheum Dis — 2001. — 60. — p.641-649

29.  Хабиров Р.А. Мышечный синдром у больных воспалительными и дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника/ Р.А. Хабиров// Казанский медицинский журнал. — 1999. — №2. — С. 113-116