Проведено  обследование семей с детьми, страдающими героиновой наркоманией. У всех выявлены психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов.  Выделены психотерапевтические мишени для эффективного лечебного воздействия.

Оптимизация оказания эффективной помощи детям и подросткам больным героиновой наркоманией остается приоритетным направлением наркологических служб. Отсутствие действенной этиопатогенетической и заместительной терапии в российском арсенале наркологической помощи оставляет психотерапевтическое лечение методом выбора в формировании, становлении и поддержании ремиссии у данной категории больных. Эмоциональная и материальная зависимость детей и подростков от семьи и ближайшего окружения делает последние наиболее важными средовыми ресурсами в профилактике и лечении наркологических заболеваний. Именно поэтому семейная психотерапия остается методом выбора в оказании мультипрофессиональной помощи детям и подросткам, страдающим героиновой наркоманией. Данное исследование посвящено поиску и выделению психотерапевтических мишеней для эффективного лечебного воздействия, кроме этого результаты его могут быть использованы для планирования и проведения мероприятий первичной и вторичной профилактики наркологических заболеваний.

Представленные результаты получены в ходе исследования 30 семей подростков с героиновой наркоманией, всего 73 человека. Средний возраст подростков составил 18,2 года (от 13 до 21 года). Всем подросткам был установлен диагноз: психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. Синдром зависимости в настоящее время — воздержание (F 11.20). Средний срок употребления подростками героина составил 2,02 года. Полные семьи составили 43,3% (13 семей), из них в 23% семей (3)  присутствовал отчим.

Контрольную группу составили представители 30 семей здоровых социально адаптированных подростков. Выборка носила случайный характер и состояла из представителей семей разных социальных групп (84 человек). Полные семьи составили 80% (24 семьи), из них 17% семей (4 семьи) с отчимом.

Исследования проводились индивидуально в дневном стационаре детско-подросткового реабилитационного наркологического центра СПб ГУЗ «Межрайонный наркологический диспансер №1» не ранее 14 дня после последнего употребления наркотика.

Клинико-психологический метод включал в себя набор из трех методик:

1.    Опросник «Индикатор стратегий преодоления стресса» CSI, разработанный Д. Амирханом в 1988г., апробированный на отечественной выборке Н.А. Сирота, В.М. Ялтонским, (1994, 1995) [1].

2.    Опросник «Шкала семейной адаптации и сплоченности» FASES — 3 Д.Х. Олсона, Дж. Портнера, И. Лави, адаптированный М. Перре 1986, 2001 г. [2, 3].

3.    Опросник «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) Э.Г. Эйдемиллера., В. Юстицкис, 2003 г. [3].

М. Perrez [4] выдвинул гипотезу, согласно которой адекватный копинг связан с большей удовлетворенностью семейной жизнью в целом (то есть с более низкими оценками расхождений между «восприятием» настоящей жизни семьи и «идеалом»). Данная гипотеза была подтверждена в работах Н.Ф. Михайловой [5], проводящей исследование стресса в группе семей здоровых и больных неврозом. Исследование показало, что удовлетворенность семейным функционированием можно рассматривать как психологический фактор, способствующий адекватному копингу и влияющий на копинг-компетентность. Подростки, неудовлетворенные семейной сплоченностью,  в эмоциональном плане более дистанцированы от членов семьи и, поэтому, реже обращаются за помощью при решении проблем. Они также менее резистентны к стрессу, нежели «неудовлетворенные» взрослые члены семьи  и обладают более низкими адаптационными механизмами, что  обусловливает  вхождение их (подростков) в «группу риска» по социальной дизадаптации. Таким образом, было доказано, что низкая удовлетворенность семейным функционированием оказывает наиболее выраженное дезадаптивное влияние на подростков, снижая их устойчивость к стрессам.

Опираясь на данные результаты, мы провели корреляционный анализ связей между базисными копинг-стратегиями подростков, показателями семейной сплоченности, семейной адаптации, неудовлетворенностью семейной сплоченностью и семейной адаптацией. Полученные результаты представлены ниже (Рис. 1).

Так,  в основной группе была выявлена:

1)   положительная корреляция между семейной сплоченностью и семейной адаптацией (r =0,4; р=0,027);

2)   отрицательная корреляция между семейной сплоченностью и неудовлетворенностью семейной сплоченностью (r= -0,65; р=0,001)

3)   отрицательная корреляцию между семейной адаптацией и неудовлетворенностью семейной адаптацией (r= -0,53; р=0,002).

В контрольной группе прослежены следующие корреляционные связи:

1.    отрицательная корреляция между семейной сплоченностью и неудовлетворенностью семейной сплоченностью (r= -0,66; р=0,001);

2.    положительная корреляция между неудовлетворенностью семейной адаптацией членов семьи и базовой  копинг-стратегией «разрешение проблем»  (r= 0,37; р=0,042);

3.    положительная корреляция между  неудовлетворенностью членов семьи семейной адаптацией и базовой копинг-стратегией «поиск социальной поддержки» (r=0,44; р= 0,016).

Рис. 1. Результаты корреляционного анализа в обследованных группах

СС — семейная сплоченность, СА — семейная адаптация

КС1 — копинг-стратегия «разрешение проблем»

КС2 — копинг-стратегия «поиск социальной поддержки»

Таким образом, исследование показало, что для обеих групп характерно увеличение удовлетворенности семейной сплоченностью при высоком уровне семейной сплоченности. Однако для семей наркозависимых подростков характерно усиление эмоциональной вовлеченности членов семьи в жизнь друг друга, сопровождающееся дальнейшим нарастанием хаотичности семейной адаптации. Данный механизм является проявлением своеобразной семейной защиты в ситуации стресса — «чтобы справиться с хаосом, будем ближе друг к другу». Это положение подтверждается повышением удовлетворенности семейным функционированием при нарастании значений уровня сплоченности и адаптации, несмотря на экстремальные значения последнего, что согласуется с положением D. Olson [2] о собственной нормативной базе делинквентных семей. Описываемый паттерн отсутствует в условно здоровых семьях, что указывает на особенности семейных факторов в зависимых семьях, поддерживающих дисфункциональное взаимодействие.

В контрольной группе семьи подростов для совладания с неудовлетворенностью семейным функционированием (семейной адаптацией) прибегают к использованию активных копинг-стратегий: разрешения проблем и поиск социальной поддержки. Кроме этого, мы отметили, что  неудовлетворенность семейной адаптацией выше в тех семьях контрольной группы, где подростки имеют высокие значения активных механизмов совладания. Данный факт может отражать нормальную реакцию этого возраста на препятствие семьи в выборе форм самостоятельного поведения и демонстрировать этап постепенного отделения молодых людей от семьи родителей (прохождение нормального жизненного цикла семьи).

Таким образом, неудовлетворенность семейным функционированием в семьях наркозависимых подростков запускает дисфункциональный механизм семейной защиты, препятствующий нормальному формированию копинг-поведения у подростков и поддерживающий семейный дисбаланс.

Исследование типов семейного воспитания в семьях подростков с героиновой наркоманией показало, что основным механизмом патологизирующего наследования в дисфункциональных семьях является патологизирующее семейное воспитание. Выявлены достоверные различия в типе воспитания подростков матерями и отцами в контрольной и основной группах. Для стиля воспитания матерями наркозависимых подростков характерны: гиперпротекция (р < 0,01), низкий уровень запретов (p<0,01), воспитательная неуверенность (p<0,05), проекция на ребенка собственных нежелаемых качеств (p<0,05). Отцы достоверно выше в показателях гипопротекции (p<0,05),  демонстрируют низкий уровень требований (p<0,05),  запретов (p<0,01),  проецируют на ребенка собственные нежелаемые качества (p<0,05). Достоверных различий в стиле воспитания отцами и матерями наркозависимых подростков не найдено.

Таким образом, для стиля воспитания матерями и отцами больных подростков характерны низкий уровень требований и запретов, проекция на ребенка собственных нежелаемых качеств,  потворствующая гиперпротекция со стороны матери, гипопротекция со стороны отцов, что не позволяет ребенку выработать внутренний самоконтроль и нести в дальнейшем ответственность за свое поведение. Неумение родителей устанавливать контроль над поведением наркотизирующегося подростка, а также эффективно влиять на него, способствует дальнейшей наркотизации подростка, снижает эффективность реабилитационных мероприятий в случае прохождения подростком реабилитации.

Требования к ребенку со стороны родителей являются неотъемлемой частью воспитания, формируют необходимые внешние границы, обеспечивающие защиту и стабильность  функционирования ребенка. Они выступают в виде обязанностей ребенка, ограничений в способе его поведения, круга друзей, степени самостоятельности в принятии решений. Низкий уровень требований-запретов в стиле воспитания родителей, наряду с потворствующей гиперпротекцией, либо гипопротекцией может быть рассмотрен как фактор риска возникновения девиантного, аддиктивного поведения. Поэтому работа с родителями по повышению воспитательной компетенции рассматривается нами как профилактика аддиктивного поведения у детей и подростков.

Исходя из понимания семейного воспитания как важного фактора семейного функционирования, нами было исследовано влияние стиля воспитания в семье на семейную сплоченность и степень удовлетворенности семейным функционированием. Результаты показали следующее:

1.  В семьях подростков с героиновой наркоманией, матери которых используют стиль воспитания «гиперпротекцию», достоверно выше семейная сплоченность (p<0,001), ниже неудовлетворенность семейной сплоченностью у подростков (p<0,01) и  неудовлетворенность семейной сплоченностью  у членов семьи (p<0,05), нежели в семьях, где гиперпротекция в стиле воспитания матерей отсутствует;

2.  Больные подростки, родители которых испытывают воспитательную неуверенность, имеют большую степень неудовлетворенности семейной сплоченностью, нежели подростки, родители которых ее не имеют (p<0,01). Подобная зависимость в семьях здоровых подростков отсутствует.

Таким образом, можно предположить, что стиль воспитания по типу «гиперпротекция» в семьях наркозависимых подростков выполняет следующие функции:

1.    Поддерживает удовлетворенность подростков семейным функционированием, что сдерживает их (подростков) потребность в изменении семейного взаимодействия;

2.    Определяет высокую степень сплоченности семьи, что в совокупности, является дезадаптивным защитным механизмом в совладании с семейным  стрессом (наркоманией ребенка).

Воспитательная неуверенность родителей является стрессовым событием для наркозависимого подростка, и повышает его неудовлетворенность семейной сплоченностью, что в дальнейшем и запускает дезадаптивные механизмы совладания по типу стратегии «избегания».

Таким образом, на основании данного исследования были выделены следующие психотерапевтические мишени работы с семьей наркозависимого подростка:

1. Оптимизация уровня семейной адаптации с его большим структурированием, что позволит разорвать порочный круг семейной защиты дисфункционального функционирования, поддерживающего наркотизацию у подростка.

2. Повышение семейной сплоченности, что является фактором, способствующим росту стрессоустойчивости семьи и каждого ее члена.

3. Изменение стиля воспитания в семье, что есть важное и необходимое условие повышения успеха прекращения наркотизации подростком и в становлении у него длительной ремиссии.

Обозначенные психотерапевтические мишени позволят не только наиболее эффективно выстраивать семейную психотерапию подростков с героиновой наркоманией, но и проводить первичную профилактику девиантного и аддиктивного поведения у детей и подростков.

М.Ю. Городнова,

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Городнова Марина Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии   Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Литературa:

1.    Ялтонский В.М., Сирота Н.А. Анализ современных подходов к профилактике употребления наркотиков // Вопросы наркологии. — 1996. — №3. — С. 91-97.

2.    Olson D.H. Circumplex Model VII: Validation Studies and FACES III // J. Family Process. Vol. 25 — 1986. — P. 337-351.

3.    Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. Учебное пособие для врачей и психологов. СПб.: Речь, 2003. —  336с., ил.

4.    Perrez M/ Stress and Coping with Stress in the Family. Forschungsbericht. — Freiburg, 1994. — 18p.

5.    Михайлова Н.Ф. Когнитивная оценка повседневного стресса и ее влияние на индивидуальный и семейный копинг // Материалы  IV Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Психология и психотерапия детей,  подростков и взрослых: состояние и перспективы» — СПб: ИМАТОН, 2002. — С.121-127.