Проведено проспективное исследование допплерографических показателей мозгового кровотока у 42 новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и 25 здоровых детей. Отличительной особенностью мозговой гемодинамики у детей с ЗВУР явилось снижение линейных скоростей кровотока в неонатальном периоде и высокий уровень цереброваскулярного сопротивления, который сохранялся до конца первого года жизни. Эта особенность может играть ключевую роль в патогенезе церебральной ишемии детей с ЗВУР.

The specific features of the cerebral blood circulation in newborns and infants with intrauterine growth retardation

A prospective study of Doppler indices of cerebral blood flow in 42 infants with intrauterine growth retardation (IUGR) and 25 healthy children was performed. A distinctive feature of cerebral hemodynamics in children with IUGR was reduced linear blood flow velocity in the neonatal period and a high level of cerebrovascular resistance, which lasted until the end of the first year of life. This feature may play a key role in the pathogenesis of cerebral ischemia children with IUGR.

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода и новорожденного — важнейшая проблема перинатологии и педиатрии в целом. Частота ЗВУР у детей составляет от 3,5 до 30% от числа живорожденных [1]. В Удмуртской Республике частота рождения детей с ЗВУР в последние годы составляет 15-18%. Актуальность проблемы в значительной степени обусловлена еще и тем, что ЗВУР ассоциируется с неонатальной дезадаптацией, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, а также определяет здоровье и развитие детей в последующие годы жизни.

Одним из главных параметров адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни является перестройка системы кровообращения. Хроническая внутриутробная гипоксия, которая определяется у большинства детей с ЗВУР, приводит к развитию церебральной ишемии, отдаленные последствия которой изучены недостаточно. Накоплено много данных, свидетельствующих о том, что у детей с ЗВУР наиболее выраженные морфологические изменения развиваются в головном мозге [2], среди основных факторов которых можно выделить цереброваскулярные расстройства [3]. Оценка церебрального кровотока у новорожденных с ЗВУР имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение [4]. Чрезвычайно важным с практической точки зрения является выделение группы риска по развитию гипоксических поражений ЦНС у новорожденных и грудных детей, имеющих ЗВУР.

Цель исследования — изучить особенности мозгового кровотока у новорожденных и грудных детей, имеющих задержку внутриутробного развития.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 42 доношенных новорожденных с ЗВУР (основная группа): 24 девочки (57,1%) и 18 мальчиков (42,9%) с массой от 2540 до 2780 г (2495±307 г). У 34 новорожденных (81,0%) был гипотрофический вариант ЗВУР: у 15 (44,1%) из них — гипотрофия I степени, у 13 (38,2%) — II степени и у 6 (17,6%) — III степень. Гипопластический вариант ЗВУР зарегистрирован у 8 (19,0%) новорожденных. Группу сравнения составили 25 здоровых новорожденных: 10 девочек (40,0%) и 15 мальчиков (60,0%) с массой от 3056 до 3780 г (3420±285 г).

Клинико-инструментальное исследование у детей обеих групп проводили в возрасте 10 дней, 1, 3, 6 месяцев и в 1 год.

Для исследования церебрального кровотока проводили транскраниальное дуплексное сканирование на ультразвуковом сканере Siemens G60S (Германия). Кровоток изучали в средней (СМА, М1), передней (ПМА, A1) и задней мозговых артериях (ЗМА, P1), а также в основной артерии (ОА). Определяли количественные характеристики кровотока: максимальную систолическую скорость (Vps), максимальную конечную диастолическую (Ved) и среднюю максимальную скорость (Vtamax) с расчетом индекса резистентности (RI) и пульсационного индекса (PI). Всем детям проводилась нейросонография (НСГ) по стандартной методике [5, 6]. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0.

Результаты исследования

У 38 (90,5%) новорожденных с ЗВУР были выявлены клинико-инструментальные проявления церебральной ишемии различной степени тяжести. К 6 месяцам ее последствия сохранялись у 24 детей (57,1%), а концу первого года — у 8 (19,0%). У здоровых детей проявления церебральной ишемии регистрировалась только в первом полугодии у каждого четвертого ребенка.

Перед тем как приступить к анализу линейных скоростей кровотока (ЛСК), полученных при помощи допплерографии, следует подчеркнуть их зависимость от угла инсонации потока крови [7, 8]. В нашем исследовании наиболее оптимальные значения допплеровского угла получены в СМА (32º±4º) и в ОА (12º±3º). Именно эти артерии мы использовали для последующего анализа.

Максимальная систолическая скорость кровотока в СМА, ОА у пациентов обеих групп имела большой разброс значений, наиболее выраженный у детей с ЗВУР (табл. 1, 2). У них чаще (у 37 детей, 88,1%), чем у здоровых детей (p=0,02) наблюдались аритмии функционального характера. Это приводило к большому разбросу значений ЛСК на протяжении нескольких сердечных циклов.

Таблица 1.

Допплерографические показатели кровотока в СМА у грудных детей (М±σ)

Признак	Возраст
	10 дней		1 месяц		3 месяца		6 месяцев		1 год
	I	II	I	II	I	II	I	II	I	II
Vps (D), см/с	76±15	76±12	79±13	82±11	84±11*	87±11	80±11*	83±10	90±12*	94±10
Vps (S), см/с	79±11	80±13	81±11	83±10	85±10	86±10	90±7	88±6	104±10*	90±7
Ved (D), см/с	17±5*	25±5	21±6*	30±5	22±6*	30±5	26±5*	32±5	32±5	34±5
Ved (S), см/с	17±5*	24±7	20±5*	27±7	23±5*	31±7	27±5	31±8	39±5*	32±5
Vtamax(D), см/с	41±10	44±11	45±8*	52±10	38±8*	57±10	46±8*	54±10	56±7	58±7
Vtamax(S), см/с	45±9	48±4	47±9*	50±4	48±9*	53±4	53±9*	57±4	60±10*	55±6
RI (D)	0,78± 0,04*	0,68± 0,03	0,74± 0,04*	0,64± 0,05	0,70± 0,04*	0,65± 0,05	0,68± 0,04*	0,65± 0,05	0,65± 0,07	0,64± 0,05
RI (S)	0,78± 0,06*	0,69± 0,04	0,73± 0,06*	0,66± 0,04	0,70± 0,05*	0,64± 0,06	0,67± 0,05*	0,65± 0,05	0,64± 0,04	0,64± 0,05
PI (D)	1,48± 0,23*	1,12± 0,06	1,44± 0,16*	1,01± 0,06	1,39± 0,15*	1,00± 0,06	1,15± 0,08*	1,05± 0,04	1,04± 0,06	1,03± 0,02
PI (S)	1,37± 0,24*	1,05± 0,08	1,34± 0,20*	1,06± 0,08	1,30± 0,18*	1,04± 0,06	1,14± 0,10*	1,00± 0,06	1,02± 0,08*	1,05± 0,03

Примечание: I — основная группа, II — группа сравнения; D — справа, S — слева, *— p<0,05.

Таблица 2.

Допплерографические показатели кровотока в ОА у грудных детей (М±σ)

Приз-нак	Возраст
	10 дней		1 месяц		3 месяца		6 месяцев		1 год
	I	II	I	II	I	II	I	II	I	II
Vps, см/с	55±9	57±10	56±15	60±12	60±13	65±9	70±11	69±4	75±10*	80±5
Ved , см/с	8±3*	11±3	14±5*	20±3	19±5*	21±3	24±5	24±2	26±5*	29±4
Vtamax, см/с	29±9	32±9	32±8	35±7	29±8*	40±7	40±8*	44±7	47±7	48±4
RI	0,83±0,03*	0,71± 0,04	0,76± 0,03*	0,68± 0,04	0,69± 0,03*	0,67± 0,04	0,66± 0,05	0,65± 0,04	0,65± 0,04	0,64± 0,05
PI	1,54±0,13*	1,08± 0,09	1,38± 0,10*	1,14± 0,09	1,39± 0,10*	1,10± 0,09	1,15± 0,05*	1,10± 0,02	1,03± 0,05	1,06± 0,02

Примечание: I — основная группа, II — группа сравнения, * — p<0,05.

У детей c ЗВУР на протяжении первого года жизни регистрировались более низкие значения ЛСК (Vps, Ved, TAMAX). Это прослеживалось как в каротидном, так и вертебробазилярном бассейне. Статистическая значимость этих различий была непостоянной в течение года и более отчетливо проявлялась в значениях Ved. Показатели ЛСК в правой и левой половине виллизиева круга не различались.

В отличие от абсолютных значений скоростей кровотока различие относительных показателей RI и PI носило статистически значимый характер. У новорожденных детей с ЗВУР отмечается достоверное повышение RI (p<0,05) и PI (p<0,05). Различия в уровне цереброваскулярного сопротивления наблюдались как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне. При динамическом наблюдении у детей основной группы в течение первого года жизни сохранялось существенное повышение обоих индексов, по сравнению со здоровыми детьми (табл. 1, 2; рис. 1).

Рис. 1. Динамика RI у грудных детей в каротидном бассейне

До 6 месяцев данная тенденция отчетливо проявлялась в обоих исследуемых бассейнах, а в 1 год — только в каротидном. В годовалом возрасте индексы RI и PI остаются единственными допплерографическими критериями, определяющими статистически значимые различия в сравниваемых группах. Тенденция к снижению уровня периферического сосудистого сопротивления к концу первого года жизни, выявленная в группе сравнения (p=0,82), отражает процесс физиологического развития церебральной ангиоархитектоники, становления ауторегуляции мозгового кровотока [9-12].

В отличие от здоровых новорожденных у детей с ЗВУР снижение уровня цереброваскулярного сопротивления происходило позднее и более медленными темпами. Так, к концу первого месяца жизни у детей основной группы статистически значимого снижения RI (p=0,71) и PI (p=0,64) не происходило. Постепенное снижение периферического сопротивления у детей с ЗВУР наблюдалось лишь в возрасте с 3 до 6 месяцев, и до 1 года изменялось незначительно. Данный факт может найти свое объяснение в меньшей эффективности ауторегуляции мозгового кровотока у этих детей, а также может быть связан с церебральной ишемией, перенесенной в раннем неонатальном периоде. Об этом свидетельствует положительная корреляция (r=0,70) между церебральной ишемией и уровнем периферического сосудистого сопротивления.

Выявлено, что церебральная ишемия имеет умеренную положительную корреляцию с уровнем периферического сосудистого сопротивления, как в каротидном (r=0,46, p=0,04), так и в вертебробазилярном бассейне (r=0,54, p=0,02), причем в последнем указанная зависимость была сильнее и статистически более значимой. Корреляции церебральной ишемии с ЛСК не выявлено.

Таким образом, отличительной особенностью мозговой гемодинамики у детей с ЗВУР является снижение линейных скоростей кровотока в неонатальном периоде; высокий уровень цереброваскулярного сопротивления, который постепенно снижается к концу первого года жизни, но не достигает нормальных значений.

 

Е.А. Трубачев, А.М. Ожегов, И.Н.Петрова

Ижевская государственная медицинская академия

Первая республиканская клиническая больница, г. Ижевск

Трубачев Евгений Алексеевич — врач отделения ультразвуковой диагностики

 

Литература:

1. Неонатология: национальное руководство / под редакцией Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 848 с.

2. Пренатальная эхография / под ред. М.В. Медведева. — М.: Реальное время, 2005. — 524 с.

3. Долгих Г.Б. Ранняя диагностика дисциркуляторных нарушений в вертебробазилярной системе у детей в амбулаторно-поликлинических условиях. — М., 2005.

4. Зубарева Е.А., Лобанова Л.В. Оценка артериального кровотока в остром периоде перинатальных поражений головного мозга: диагностическое и прогностическое значение метода // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 3. — С. 41-49.

5. Детская ультразвуковая диагностика / под общей ред. М.И. Пыкова, К.В Ватолина. — М.: Видар, 2001. — 680 с.

6. Gerda van Wezel-Meijler. Neonatal cranial ultrasonography. Springer, 2007. 168.

7. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. — М.: Реальное время, 2003. — 324 с.

8. Thrush A., Hartshorne T. Peripheral vascular ultrasound. How, why and when. Elsevier, 2005. 236.

9. Педиатрия. Учебник для медицинских вузов / под ред. Н.П. Шабалова. — 2 изд., испр. и доп. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2003. — 893 с.

10. Зайцева Н.В. Особенности ранней постнатальной адаптации новорожденных от матерей с артериальной гипертензией: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2005. — 108 с.

11. Зубарева Е.А., Дворяковский И.В., Зубарев А.Р., Сугак А.А. Допплерография перинатальных поражений головного мозга. — М.: Видар, 1999. — 92 с.

12. Росин Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей. — Санкт-Петербург, 2004. — 110 с.