Проведено изучение эмоционально-поведенческих нарушений у детей младшего школьного возраста, страдающих нарушением школьных навыков письма и чтения. Результаты работы показали, что у значительной части детей в основе развития тяж елых эмоциональных нарушений была сложная ситуация для реб енка в семье, нередко обусловленная нарушенными детско-родительскими отношениями. Получены положительные результаты при использовании комплексного системного воздействия специалистов разных профилей.

В течение последних десятилетий нарастают негативные явления в состоянии здоровья детей. Имеется высокая распространенность нарушений развития у детей: в среднем по всем параметрам — 65% [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Уже в возрасте 0-3 лет у 9,6% детей выявляется явная психическая патология [8, 9, 10, 11]. При этом наблюдается тенденция к ежегодному увеличению этой категории детей в среднем на 8-12%. Среди старшеклассников распростран енность нервно-психических расстройств достигает уже 70-80%. По этим данным, более 80% детей нуждаются в той или иной психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи. По данным Д.Н. Исаева [12], у 80,9% детей педиатрических стационаров обнаруживают разного рода нервно-психические расстройства. Широкая распространенность легких форм психического недоразвития у детей приводит к их неполной интеграции в общеразвивающую среду, проблемам социальной и семейной адаптации. М.С. Проселкова, Г.В. Козловская [13] считают ведущими направлениями для реабилитации детей с проблемами развития нервно-психической сферы и высших психических функций (ВПФ) стимуляцию развития эмоциональных функций, профилактику психофизических расстройств, охрану прав личности ребенка в семье и обществе с первых лет жизни. В целом ряде работ показано, что 50% детей с проблемами развития имеют показатели, указывающие на проблемы эмоционально-поведенческого характера, а дети без нарушений развития — только 18%. По данным Всемирной организации здравоохранения (2007), тревожные расстройства и нарушения настроения занимают место среди первых десяти самых значимых эмоциональных проблем. Последние исследования зарубежных исследователей свидетельствуют, что младенцы, дети дошкольного возраста и школьники страдают как всеми видами тревожных расстройств, так и изменением фона настроения, в этом они ничем не отличаются от взрослых, однако у них это выявить намного сложней. При последствиях перинатального поражения центральной системы, а также черепно-мозговой травмы, при длительных частых соматических, инфекционных (в том числе и нейроинфекций) и аллергических заболеваниях, нарушениях детско-родительских и детско-педагогических отношений могут возникнуть выраженные нарушения эмоционально-поведенческой сферы, которые приводят к ограничению жизненных и социальных функций, в наиболее тяжелых случаях приводящие к социальной недостаточности, трудностях обучения и девиантному поведению [9, 10, 14]. У детей, имеющих такие проблемы обучения, как нарушения письма, чтения, сч ета, расстройства внимания и других когнитивных функций, эмоциональная сфера особенно уязвима и неустойчива. В свою очередь нарушения эмоционально-поведенческой сферы влияют на дальнейшее психическое и интеллектуальное формирование реб енка. При отклонениях и нарушениях развития психоречевой сферы, особенно когнитивных функций, нередко возникают нарушения эмоционально-поведенческой сферы, которые приводят к ограничению жизненных и социальных функций, в наиболее тяжелых случаях — к девиантному поведению. Поэтому их устранение приобретает одно из приоритетных направлений комплексной психолого-медико-педагогической коррекции и обуславливает медицинскую, педагогическую и социальную значимость. Это инициирует необходимость глубокого дифференцированного изучения проблемы коррекции с уч етом вовлечения семьи в процесс их устранения.

Многолетний опыт показал, что у детей с нарушениями школьных навыков различные эмоционально-поведенческие расстройства способствуют усугублению проявлений школьной неуспешности и влияют на состояние ВПФ, а именно: замедляют формирование ВПФ (восприятие, внимание, память, воображение, снижают мотивацию речевой активности, способствуют пассивному восприятию информации; уменьшают мотивацию познавательной деятельности).

Немалую роль в возникновении у детей подобных проблем играет психологическая атмосфера в семье, часто связанная с реб енком. Для этих детей характерна дезадаптация в окружающей среде, неуспешность во всех видах деятельности, наличие объективных проблем обучения, нарушение произвольности психических процессов, навыков контроля и самоконтроля, неуверенность в интеллектуальных возможностях, заниженная самооценка, негативизм или отказ от познавательной деятельности, низкий уровень работоспособности, снижение когнитивных способностей. В свою очередь, эти особенности являются базой для дальнейшего нарастания эмоционально-поведенческих нарушений.

Для детей, испытывающих трудности обучения, характерны дезадаптация в окружающей среде, неуспешность во всех видах деятельности, наличие объективных проблем обучения, преимущественно пассивное восприятие информации, нарушение произвольности психических процессов, навыков контроля и самоконтроля, формирование неуверенности в интеллектуальных возможностях, заниженная самооценка и неуверенность в себе, низкая мотивация познавательной деятельности, негативизм или отказ от познавательной и творческой деятельности, низкий уровень работоспособности, снижение когнитивных способностей.

Предикторы эмоционально-поведенческих нарушений у детей: атмосфера ожидания ребенка характеризуется как стрессовая, напряженные отношения с отцом будущего ребенка, нежелание иметь ребенка, отрицательное отношение окружающих к рождению ребенка, страх и боязнь ответственности за него, отсутствие внешней помощи, наличие депрессии у матери, бытовая неустроенность, негативные факторы риска в структуре семейной ситуации или образовательного учреждения. Имеют значение аффективные конфликты супругов и непонимание состояния реб енка, неумение сформировать для реб енка коррекционно-развивающую среду, жесткое, формальное, поверхностное общение с ребенком в семье или в школе, отсутствие уч ета личностных (экстравертность, интровертность, амбивертность) особенностей реб енка, ранний выход матерей (до тр ех лет) на работу, неадекватная реакция родителей, воспитателей дошкольных учреждений и педагогов школ на интеллектуальные неудачи школьника. Играют определенную роль рост требований к ребенку, ранние сроки начала обучения, усложнение обучающих программ, длительное пребывание ребенка в образовательных учреждениях, оценка родителями и отдельными педагогами тех или иных поведенческих нарушений и детскую «нервность» реб енка как леность, дефект характера, результат неправильного воспитания, иногда как психическое нарушение. Значимы биологические факторы риска, влияющие на развитие ребенка: генетические проблемы, патология беременности и родов, различные инфекционные, соматические заболевания и интоксикации в первые годы жизни, обменные расстройства, черепно-мозговые травмы, операции, проводимые под наркозом, алиментарный фактор питания.

Начальные и ст ертые проявления нарушенного развития у детей, а также их предикторы, диктуют необходимость создание системы, позволяющей предупредить формирование эмоционально-поведенческих расстройств у этих детей, а если они уже имеются, то купировать. Претворение в жизнь этой системы возможно при проведении комплексной полипрофессиональной помощи детям с нарушением школьных навыков с обязательным участием педагогов, психологов, нейропсихологов, дефектологов и родителей. В таком процессе особо важную роль занимает семья — нарушения развития детей касаются всей семьи. Именно включение разных специалистов и родителей способствует предупреждению формирования эмоционально-поведенческих отклонений у детей.

Было проведено исследование, цель которого — изучение эмоционально-поведенческих нарушений у детей младшего школьного возраста, страдающих нарушением школьных навыков письма (дисграфия) и чтения (дислексия), и методов их коррекции. Исследование проводилось в течение 2003-2008 гг. в детском отделении Центре патологии речи и нейрореабилитации г. Москвы. Наблюдалось 137 детей: 101 мальчиков, 36 девочек. Период наблюдения — от 6 до 18 месяцев. Исследование было открытым и сравнительным. У всех детей диагностированы специфические расстройства чтения (дислексия) и спеллингования (дисграфия). Выделены две группы наблюдавшихся детей из обратившихся за помощью в отделения: группа 1 (дислексия) — 55 детей (40,1%), из них 37 мальчиков и 15 девочек; группа 2 (дисграфия) — 82 ребенка (59,9%), из них 57 мальчиков и 25 девочек.

Критерии отбора: специфические расстройства чтения (дислексия) и спеллингования (дисграфия), соответственно рубрикам Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — F 81.0 и F81.1по МКБ-10, информированное согласие родителей, отсутствие умственной отсталости и эндогенного заболевания, коррекционные комплексные мероприятия не проводилась последние два месяца.

Включение детей в исследование проводилось после комплексного обследова­ния бригадой специалистов: дефектолога, логопеда, ней­ропсихолога, психиатра, невролога, психолога, специалиста по нейрофизиологической диагностике (электроэнцефало­графия, эхоэнцефалография, реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга). При проведении данного исследования нами использовались методы: клиническое наблюдение, психологический, нейропсихологический, логопедический, статистический. Все данные были верифицированы. У всех наблюдавшихся детей вышеуказанными методами было выявлено и подтверждено клинической картиной наличие органического фона в результате раннего перинатального поражения центральной нервной системы.

Результаты И ОБСУЖДЕНИЕ. Эмоционально-поведенческие расстройства были диагностированы в обеих группах у всех детей. Были выявлены следующие виды эмоцио­нально-поведенческих расстройств в рубриках МКБ-10: 1 — гиперкинетическое расстройство активности внимания (синдром дефицита внимания) — 100%, гиперкинетическое расстройство поведения — 27,0%; расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи, — 38,7%; расстройства поведения, связанные с ситуацией в школе, — 50,4%; депрессивное расстройство поведения — 70,1%; фобическое тревожное — 40,1%, социальное тревожное — 27,7%; транзиторное тикозное расстройство — 11,7%; неорганический энурез — 12,4%; неорганический энкопрез — 2,2% ( диаграмма 1).

Диаграмма 1. Частота наблюдений эмоционально-поведенческих нарушений у детей с расстройством школьных навыков

Суммарный коэффициент частоты встречаемости эмоционально-поведенческих проявлений превышает 100%, поскольку у одного и того же ребенка нередко встречалось сочетание нескольких видов данных нарушений. Сравнительный анализ частоты встречаемости эмоционально-поведенческих нарушений в разных группах представлен на диаграмме 2. Из представленных данных видно, что достоверно значимого различия в частоте встречаемости наблюдавшихся расстройств эмоционально-поведенческой сферы между детьми с дислексией и дисграфией нет ( p>0,05). Это объясняется тем, что патологические механизмы данных нарушений имеют одинаковую основу.

Диаграмма 2. Сравнение эмоционально-поведенческих нарушений у детей с дислексией (гр. 1) и дисграфией (гр. 2), p>0,05

Результаты исследования показали, что у значительной части детей (38%) в основе развития тяж елых эмоциональных нарушений была сложная ситуация для реб енка в семье, нередко обусловленная нарушенными детско-родительскими отношениями. И чем больше у детей была выражена школьная неуспешность, тем заметнее осложнялись отношения реб енка со взрослыми, как в семье, так с педагогами в школе, а в ряде случаев и со сверстниками. Было выяснено, что этим детям предъявлялись требования, не соответствующие их конституциональным, возрастным и психофизическим возможностям, которые не связаны с уровнем развития интеллекта или наличием психического заболевания. В свою очередь такое неадекватное отношение способствовало вторичному нарастанию эмоционально-поведенческих нарушений, вплоть до девиантного поведения.

Для коррекции этих нарушений проводились комплексные коррекционные мероприятия, которые осуществляла бригада специалистов: психиатр, врач-психотерапевт, психолог, логопед-нейропсихолог. Коррекционная программа эмоционально-поведенческих расстройств у детей с нарушением развития речи и других ВПФ осуществлялась по направлениям: коррекция эмоционально-поведенческих расстройств, развитие интеллектуальных способностей, укрепление адаптационных механизмов.

Содержание коррекционной программы: согласованное взаимодействие специалистов разного профиля, углубленный анализ речевого и социального поведения детей, изучение условий развития ребенка, воспитания, языковой среды, микро- и макросоциума, изучение эмоциональной сфера ребенка, психологические занятия по преодолению эмоционально-поведенческих нарушений, развитие коммуникативной сферы, фармакотерапия, направленная на купирование психопатологических и эмоциональных проявлений, неврологических нарушений и стимулированию когнитивных функций по системе курсовой патогенетической медикаментозной терапии [15, 16, 17]. Осуществлялось соблюдение принципов психотерапевтической поддержки родителей и детей, коррекция детско-родительских отношений, включение родителей в коррекционно-развивающий процесс. Кроме обязательных занятий с логопедом-нейропсихологом, одной из самых важных составляющих в данном психотерапевтическом коррекционном воздействии была опора на работу с родителями по системе «Особые дети — особое общение» [8, 11, 14, 18]. Эта система соблюдала принципы психотерапевтической поддержки родителей и детей, коррегировала детско-родительские отношения, включала родителей в коррекционно-развивающий процесс.

Проведение данной комплексной психолого-медико-педагогической коррекции с опорой на работу с семь ей способствовало достоверно значимому уменьшению частоты разных эмоционально-поведенческих нарушений у наблюдавшихся детей. Не были выявлены через 18 месяцев такие нарушения, как гиперкинетическое расстройство поведения, расстройства поведения, ограничивающиеся условиями семьи, неорганические энурез и энкопрез, тикозные расстройства. На 74% уменьшилась частота встречаемости синдрома дефицита внимания, на 88% — депрессивных расстройств поведения, на 83% — фобического тревожного и на 94% социального тревожного расстройств. Незначительно, всего на 23%, реже стало встречаться расстройство поведения, связанное с ситуацией в школе. Это объясняется тем, что привлечение педагогов в комплексный нейрореабилитационный процесс достаточно затруднено.

Выводы. Сопоставление приведенных данных исследования достоверно показало статистически обоснованную аргументацию в пользу проведения предложенной программы комплексной коррекции эмоционально-поведенческих расстройств у детей с нарушением школьных навыков. Таким образом, использование комплексного системного воздействия специалистов разных профилей, учет негативных факторов развития и воспитания ребенка, создание коррекционного пространства с включением разных специалистов и привлечение родителей как равноправных активных партн еров коррекционного воздействия позволяет устранить эмоциональные нарушения, повысить самооценку, стимулировать мотивацию активной интеллектуальной деятельности, способствовать раскрытию способностей и изменить стереотип поведения в микро- и макро-среде, повышает продуктивность учебной и познавательной деятельности, укрепляет адаптационные механизмы аномально развивающейся личности, повышает качество жизни ребенка.

С.Ю. Бенилова,

Центр патологии речи и нейрореабилитации г. Москвы

Бенилова Светлана Юрьевна — кандидат медицинских наук, врач-психиатр детского отделения Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы

Литература:

1. Волкова Л.С., Лалаева Р.И., Мастюкова Е.М. Логопедия. М.: Просвещение, Владос, 1995. 384 с.

2. Ньокиктьен Ч. Детская дисфазия. Сообщение 1: концепция и клинические аспекты . Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1993; Т. 93: 4: 88 — 92.

3. Ньокиктьен Ч. Детская дисфазия. Сообщение 2: современные представления о нейробиологических механизмах. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1994; Т. 94: 1: 79 — 84.

4. Сухотина Н.К. Состояние здоровья учащихся начальной школы. Охрана психического здоровья и подростков. Материалы IV съезда педиатров России, Москва, 17 — 18 нояб. 1998. М., 1998. С. 89.

5. Тржесоглава З. Легкая дисфункция мозга в детском возрасте. Пер. с чешск. В.В. Язвикова. М.: Медицина, 1986. 255 с.

6. Benilova S., Davidovich L. Programm for the correction of emotional and behavioral disorders of children with disrupted development. The Book of Programme & Abstracts. 27th World Congress of the International Association of Logopedics and Phoniatrics, 5-9 August 2007. Technical University of Denmark, 2007. P. 158.

7. Gwerder F. Das Syndrom der leichten fruhkindlichen Hirnssschadigung. Bern. 1976. P. 74 — 76.

8. Бенилова С.Ю. Эмоционально-поведенческие нарушения и их коррекция у детей с расстройствами развития речи. Сб. трудов Международной научно-практической конференции «Российская семья — семья XXI века» 22-23 октября 2008 г. Институт семьи и воспитания РАО, Российский гуманитарный научный фонд. М., 2008.

9. Бенилова С.Ю. Анализ клинико-анамнестических данных при дисфазии и афазии развития у дошкольников. Журн. «Вопросы психического здоровья детей и подростков» 2008; 2: 42 — 54.

10. Бенилова С.Ю. Сравнение клинико-анамнестических данных у дошкольников с дисфазией и афазией развития. Логопедия сегодня 2009; 1 (23).

11. Бенилова С.Ю., Давидович Л.Р. Система коррекции эмоционально-поведенческих нарушений у детей с проблемами развития. Журн. «Школа здоровья» 2007; 3.

12. Исаев Д.Н. Психопатология детского возраста: учебник для вузов. 3-е изд. СПб.: СпецЛит, 2007. 463 с.

13. Проселкова М.С., Козловская Г.В., Калинина М.А. и др. Новые подходы ранней психопрофилактики в системе охраны психического здоровья детей . Материалы Международной конференции психиатров. 16 — 18 февраля, Москва. М.: РЦ «Фармединфо», 1998. С. 60.

14. Бенилова С.Ю., Давидович Л.Р. О ранней профилактике нарушений развития». Журн. «Дошкольное воспитание» 2006; 9: 61 — 66.

15. Бенилова С.Ю. Патогенетические подходы к комплексному лечению нарушений речи у детей и подростков с последствиями органического поражения центральной нервной системы: пособие для врачей. Утверждено МЗ РФ, протокол: № 2 от 18 октября 1999 г. — М.: Изд-во «ГНОМ и Д», 2001, 2002. 24 с. М.: Прометей; Книголюб, 2003. 32 с.

16. Бенилова С.Ю. Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия в комплексном лечении тяжелых речевых расстройств у детей дошкольного возраста: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2004. 24 с.

17. Кузьменко Л.Г., Бенилова С.Ю. Новый подход к лечению дисфазии и афазии развития у детей дошкольного возраста». Журнал «Лечащий врач» 2006.

18. Бенилова С.Ю. Доброжелательные взгляды на общение с детьми. 21 ситуация из практики детского психиатра и психотерапевта. М.: Книголюб, 2002, 2005. 48 с.