Проведено обследование 186 пациентов с легкой бронхиальной астмой. Результаты исследования демонстрируют разнородность когорты больных, что подтверждается уровнем маркеров воспаления, количеством обострений заболевания, результатами качества жизни и АСТ теста. Тактика ведения больных бронхиальной астмой легкого течения должна быть максимально индивидуализирована.

Features of bronchial asthma light flow at the present stage

The examination of 186 patients with mild bronchial asthma was conducted. The results of studies demonstrating the heterogeneity of the cohort of patients, as evidenced by the level of inflammatory markers, number of exacerbations of the disease, the results of quality of life and the ACT test. Management tactics of patients with mild bronchial asthma should be maximum individualized.

Введение

Согласно данным экспертов ВОЗ, в настоящее время в тройку лидеров неинфекционной патологии входят заболевания респираторной системы [1]. Предпринятые ВОЗ ряд инициатив в 1995, 2002, 2006 годах, оформленные в виде «Глобальной стратегии по диагностике и лечению бронхиальной астмы» (GINA), позволили существенно улучшить подходы к диагностике бронхиальной астмы (БА). Это повлекло за собой повсеместный рост заболеваемости астмой, причем за счет выявления легких форм болезни.

По данным нескольких исследований, неконтролируемое течение заболевания наблюдается у 90% больных БА [2]. Ключевую роль в адекватном контроле играет своевременно начатая базисная терапия бронхиальной астмы и хорошая кооперация между врачом и пациентом.

Цель работы — изучение всей когорты больных бронхиальной астмы легкого течения для выработки оптимальной тактики в диагностике, лечении и контроле заболевания на современном этапе.

Материалы и методы. Были обследованы 186 пациентов с легкой бронхиальной астмой, состоящих на учете в Астма-центре при ММУ ГКБ № 15 и в ММУ МСЧ № 14 г. Самары. Критериями включения в исследование являлась легкая бронхиальная астма интермиттирующего и персистирующего течения, установленная согласно критериям GINA, с длительностью заболевания более 3 лет и у больных в возрасте от 18 до 60 лет. Критериями исключения были другие формы бронхиальной астмы, возраст моложе 18 лет и старше 60 лет, впервые установленная бронхиальная астма, тяжелая сопутствующая патология.

Была разработана и применялась электронная система дистанционного сопровождения пациентов с бронхиальной астмой, представляющая собой обучающий интернет-портал (рисунок 1) и электронный медико-социальный паспорт больного БА, фиксирующий социальные и физикальные параметры.

Рисунок 1. Интерфейс обучающего интернет-портала для больных бронхиальной астмой

Каждый пациент заполнял карту респондента, включающую вопросы по социальному статусу и сведения о характере БА. С целью объективизации состояния пациентам проводились: спирометрия, оценивался уровень контроля над астмой с помощью ACT^™ теста (Asthma Control Test^™) [3], уровень комплаенса — с помощью вопросника ИК-БА50 («Индекс Кооперации Ба 50» — индекс кооперации у больных бронхиальной астмой) [4], ФВД (функция внешнего дыхания). Проводилось также изучение заполненных дневников пикфлоуметрии и контроля над симптомами БА, оценивались с помощью теста полученные в результате обучения знания. Для оценки степени воспаления на фоне терапии ИГКС (ингаляционные глюкокортикостероиды) определяли уровень общего IgE, цитокинов IL-4, IFNγ методом ИФА, эозинофилии крови.

Для решения задач исследования оценивалась вся когорта больных, согласившихся на сотрудничество (n=96 пациентов). Были сформированы следующие группы:

I группа — пациенты с легкой персистирующей БА, принимающие базисную терапию постоянно (n=29 человек).

II группа — пациенты с легкой персистирующей БА, принимающие базисную терапию при необходимости (n=33 человека).

III группа — пациенты, страдающие легкой интермиттирующей бронхиальной астмой (n=34 человека).

Анализ данных производился в зависимости от вида распределения и характеристики признака. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета программ Statistica for Windows, Release 6.0, StatSoft Inc. Вместе с этим был создан и использовался в работе: электронный регистр пациентов с использованием базы данных Microsoft Access. Для обработки количественных нормально распределенных признаков применялись математические методы параметрической статистики. Анализ корреляции двух нормально распределенных признаков производился по параметрическому методу Пирсона, предназначенного для проверки нулевой статистической гипотезы для изучения связей между признаками. В случае ненормального распределения признака применялся корреляционный анализ Спирмена. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты

Проведение реэкспертизы диагноза участвовавшим в исследовании пациентам позволило отвергнуть предположение о гипердиагностике заболевания в амбулаторном «Астма-центре». Характеристика пациентов, прошедших обследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Факторы, определяющие контроль над заболеванием при БА легкого течения

Возраст	40,8±15,3	—	—	—	—	—
Пол: муж/жен	36,5%	63,5%	—	—	—	—
Курильщики: настоящие/в прошлом/ некурящие	9,6%	15,4%	75%	—	—	—
Уровень образования: средний/специал./высший	10,9%	30,8%	58,3%	—	—	—
Социальный статус: учащийся/домохозяйка/работающий/инвалид/безработный/пенсионер	10,3%	1,9%	60,9%	4,5%	1,9%	20,5%
Результаты ACT™ тест: неконтролируемая/частично контролируемая/контролируемая	39,7%	44,9%	15,4%	—	—	—
Собственная оценка контроля над астмой: плохой/хороший/полный	9%	58,3%	32,7%	—	—	—
Исходный индекс кооперации	49,4%	—	—	—	—	—
Прошедшие обучение в Астма-школе на момент исследования	38,5%	—	—	—	—	—

Из базы данных пациентов с легкой БА были выделены следующие факторы: пол, возраст, курение, образование, религия, социальный статус, форма течения БА, приверженность медикаментозному лечению, уровень комплаентности, текущая доза ИГКС в пересчете на беклометазона дипропионат (БП), собственная оценка контроля над БА, участие в обучающих программах.

Это позволило выявить следующие закономерности, влияющие на уровень контроля. Были выявлены отрицательная корреляция с возрастом пациента (r=- 0,19%, p=0,013), положительная — с уровнем комплаентности (r=0,38%, p<0,05) и исходным уровнем информированности по бронхиальной астме (r=0,42%, p<0,05).

Результаты анкетирования показали, что в течение последнего года пациенты I группы отмечали по три и более обострений в год в 45% случаев, что почти в 2 раза чаще, чем среди пациентов II группы (21%). Больные интермиттирующей БА (III группа) указали на такую частоту обострений только в 6% случаев. В то же время два и менее обострений БА в год было у подавляющего большинства больных II группы и III группы и у половины пациентов I группы (рис. 2). Таким образом, у пациентов, принимающих ИГКС терапию по потребности, число обострений БА было меньше, чем у лиц, постоянно принимающих базисную терапию по поводу БА.

Рисунок 2. Структура частоты обострений легкой БА

Анализ анкет выявил некоторые особенности в приеме ИГКС пациентами различных групп. Так, пациенты I группы принимали ИГКС в средней суточной дозе 392 мкг/сут., предпочитая в подавляющем большинстве аэрозольные формы беклометазона дипропионата. Во II группе на момент осмотра принимали ИГКС 61% больных, в средней дозе 332 мкг/сут. Из них беклометазон дипропионат принимало меньшее число больных (54%). Во II группе чаще, чем в I, использовались препараты будесонида и флютиказона пропионата (рис. 3).

Рисунок 3. Структура применяемых ИГКС для лечения БА легкого персистирующего течения

Анамнестически установлено, что у больных легкой персистирующей астмой, принимающих базисную терапию по требованию, приступы БА купировались самостоятельно (без приема короткодействующих β₂-адреномиметиков) почти в 2,5 раза чаще относительно I группы (рис. 4).

Рисунок 4. Частота самостоятельного купирования приступов БА

Оценка контроля над заболеванием с помощью ACT^™ теста в I и во II группах была на уровне «недостаточного контроля» и составила, соответственно, 19,28 и 19,12 баллов. Причем достоверные различия между группами отсутствовали (p=0,86). В III группе уровень контроля был «хороший» (22 балла), различия с I и II группами были достоверными (p<0,05). Кроме того, была определена слабая корреляция меду режимом приема и уровнем контроля, оцененным с помощью ACT^™ теста (r=0,19%, p<0,05).

Исследование маркеров воспаления у пациентов с БА легкого течения позволило установить значимые различия между уровнями иммунологических маркеров воспаления (Jg E, INFγ/IL4) у пациентов двух исследуемых групп. Анализ результатов продемонстрировал наиболее высокий уровень IgЕ (329,4 МЕ/мл) и низкое значение соотношения INFγ/IL4 (8,7) у пациентов I группы, что статистически значимо отличалось (р<0,001) от аналогичных показателей пациентов II группы (139,7МЕ/мл, 63,8), интермиттирующей БА(58,8МЕ/мл, 89,9) и у здоровых добровольцев (34,4МЕ/мл, 89,7). Нами обнаружена повышенная эозинофилия крови у пациентов I группы, где она составила 175±16 клеткам в 1 мм³. Эти значения имели статистически значимые отличия от пациентов других групп. Сравнительный анализ эозинофилии крови, проведенный с общим IgE, выявил положительный коэффициент корреляции (r=46%, р<0,001).

Таким образом, проведенный иммунологический анализ демонстрирует значительную напряженность иммунитета у лиц I группы и свидетельствует, что пациенты II группы занимают как бы промежуточное положение между больными первой группы с легким персистирующим и интермиттирующем течением БА (III группа).

По сравнению с популяционными данными у больных с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой (III группа) большинство параметров качества жизни были повышены, в то же время у пациентов II группы были снижены показатели физического здоровья и социальной активности, а в I группе БА были значительно изменены показатели физического и психосоциального здоровья. Следует заметить, что у лиц моложе 35 лет с легкой астмой было выявлено небольшое снижение от нормы по показателям «физической активности» и «общее здоровье». Сравнительный анализ результатов оценки уровня КЖ больных выявил достоверные отличия (p<0,05) между 2 группами больных легкой персистирующей астмой по BP, VT, RE шкалам (рис. 5).

Рисунок 5. Профиль КЖ у больных с легкой БА (PF — физическая активность, RP — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, BP — телесная боль, GH — общее восприятие здоровья, VT — жизнеспособность, SF — социальная активность, RE — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, МН — психическое здоровье).

Обсуждение. Проведенное исследование показало, что когорта пациентов с легкой астмой представляет неоднородную группу, отличающуюся не только по клинической характеристике (с интермиттирующим или персистирующим течением), но и по уровню кооперации и контроля заболевания. Большинство имеет невысокую способность к кооперации, что не способствует достижению контроля, который только у 15,4% можно отнести к оптимальному. Это является главным препятствием к их диспансерному наблюдению.

Среди факторов, определяющих контроль над заболеванием, можно отнести: молодой возраст пациентов, уровень комплаентности, уровень информированности пациента.

Результаты нашего исследования выявили группы пациентов с легкой бронхиальной персистирующей астмой, принимающих базисную терапию по требованию (II группа). Приверженцы постоянной терапии ИГКС (I группы) не имеют весомых преимуществ по сравнению с пациентами этой группы. Это отражают и значительная частота обострений в год у I группы пациентов, и редкое самостоятельное купирование приступов астмы (что, вероятно, связано с их более тяжелым проявлением по сравнению с больными II группы). Исходя из результатов оценки качества жизни, пациенты II группы по большинству показателей приближались к средним популяционным значениям, в то время как пациенты I группы по показателям физического и психосоциального здоровья были близки к пациентам со средней степенью тяжести БА. Результаты ACT^™ теста свидетельствуют о слабой зависимости уровня контроля от стратегии лечения. Кроме того, средняя доза ИГКС, применяемая пациентами при лечении по требованию, ниже дозы, применяемой при лечении в фиксированном режиме и длительного стабильного дозирования. По-видимому, пациенты из второй группы ближе стоят по степени тяжести к интермиттирующей БА, чем больные из первой группы. Данное предположение доказывает оценка уровня аллергического воспаления по маркерам JgE, INFγ/IL4.

Заключение

Показанные особенности когорты больных с легким течением БА диктуют необходимость применять комплекс подходов, которые будут способствовать увеличению контроля над заболеванием у таких пациентов. Причем выбор врача относительно стратегии ведения такого пациента должен быть максимально индивидуализирован, в том числе с использованием системы электронного дистанционного сопровождения пациентов с БА. Всесторонний охват физикальных, психологических, социальных параметров позволил провести их углубленный анализ и определить наиболее верную стратегию лечения и профилактики конкретного пациента с легкой формой БА.

О.В. Вахно, В.И. Купаев

Самарский государственный медицинский университет

Вахно Ольга Владимировна — заочный аспирант кафедры семейной медицины

Литература:

1. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. WHO global report, 2005. www.who.int/chp/chronic_disease_report/full_report.pdf. Date last accessed: December 2006.

2. Белевский А.С., Княжеская Н.П., Новиков Ю.К. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы с помощью АСТ-теста / А.С. Белевский, Н.П. Княжеская, Ю.К. Новиков // Пульмонология и аллергология, 2007. — № 1. — С. 43-47.

3. Nathan R.A. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control / R.A. Nathan [et al.] // J Allergy Clin Immunol., 2004. — V. 113. — № 1. — P. 59-65.

4. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой: автореф. дис. … док. мед. наук : 14.00.43 / Сенкевич Николай Юрьевич. — Москва, 2000. — 22 с.