В 2008 году были разработаны новые Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [1]. В этих Рекомендациях подчёркивается, что возможно применение двух стратегий стартовой терапии артериальной гипертензии (АГ): монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (схема 1).

Схема 1.

Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня артериального давления (АД)

В рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов 2007 года [2] подчёркивается, что независимо от используемого препарата монотерапия позволяет добиться целевого АД лишь у ограниченного числа пациентов с АГ. Для достижения целевого АД у большинства пациентов необходима комбинированная терапия.  Монотерапия может рассматриваться для начала лечения пациентов с незначительным повышением АД, низким или умеренным общим сердечно-сосудистым риском. Комбинированная терапия предпочтительна для начала лечения пациентов с АГ 2-3 степени или с высоким/очень высоким сердечно-сосудистым риском.

Комбинированная антигипертензивная терапия имеет следующие преимущества: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений.

Сложились определённые требования к эффективным и безопасным комбинациям:

1. Механизм действия антигипертензивных средств должен быть различающимся, но дополняющим.

2. Эффективность комбинации должна быть выше эффективности каждого лекарственного средства по отдельности

3. Суммация органопротективности.

4. Минимизация неблагоприятных гемодинамического и гуморального эффектов.

В соответствии с Рекомендациями РМОАГ и ВНОК 2008 года выделяют рациональные (эффективные), возможные и нерациональные комбинации антигипертензивных средств. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов. К рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов относятся:

ИАПФ + диуретик;

блокатор рецепторов ангиотензина 2 + диуретик;

ИАПФ + антагонист кальция;

блокатор рецепторов ангиотензина 2 + антагонист кальция;

дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;

антагонист кальция + диуретик;

бета-блокатор + диуретик;

бета-блокатор + альфа-адреноблокатор.

К возможным комбинациям антигипертензивных препаратов относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового антагониста кальция, ИАПФ + бета-блокатор, блокатор рецепторов ангиотензина 2 + бета-блокатор, ИАПФ + блокатор рецепторов ангиотензина 2, альфа-адреноблокатор с ИАПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина 2, антагонистами кальция, диуретиками. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной антигипертензивной терапии в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций [1].

При использовании  нерациональных комбинаций не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении. К нерациональным комбинациям относятся:

сочетание лекарственных средств, относящихся к одному классу;

бета-блокатор + недигидропиридиновый антагонист кальция;

ИАПФ + калийсберегающий диуретик;

бета-блокатор + препарат центрального действия.

В последние 5 лет более пристально стала изучаться комбинация ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. Хорошо известны данные исследования ASCOT по сравнительному применению комбинации амлодипина и периндоприла с одной стороны и комбинации атенолола и бендофлуметиазида с другой. В этом исследовании комбинация  антагонист кальция+ИАПФ продемонстрировала преимущество над комбинацией бета-блокатор+диуретик [3]. В новом исследовании ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) было проведено сравнение комбинации ИАПФ беназеприла + диуретика гидрохлоротиазида с комбинацией антагонист кальция амлодипин+ ИАПФ беназеприл [4].  Это исследование было прекращено досрочно, поскольку лечение беназеприл+амлодипин оказалось более эффективным, чем лечение комбинацией ИАПФ+диуретик. Комбинация ИАПФ+антагонист кальция снизила риск смерти и заболеваемости на 20% [5].

Накопление доказательств по преимуществу комбинации антагонист кальция+ИАПФ привело к тому, что появились новые фиксированные комбинации антигипертензивных средств. Одна из новых оригинальных фиксированных комбинаций на фармацевтическом рынке России — Амлодипин + Лизиноприл (препарат «Экватор», фирма «Гедеон Рихтер», Венгрия). В приведённых ниже таблицах продемонстрированы преимущества комбинации амлодипина и лизиноприла.

Таблица 1.

Воздействие амлодипина и лизиноприла на артериальное давление (АД)

Амлодипин	Лизиноприл
АД:
Вазодилатация — Уменьшает поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки — Уменьшает активность симпатической нервной системы (СНС) и уменьшает высвобождение катехоламинов	Вазодилатация —  Уменьшает образование А II (вазоконстриктора)  и уменьшает инактивацию брадикинина (вазодилятатора) — Уменьшает активность СНС

(Д.В. Преображенский с соавт., «Фарматека», № 6.- 2002)

Таблица 2.

Воздействие комбниации амлодипина и лизиноприла на сердце

Амлодипин	Лизиноприл
Сердце
Обратное развитие ГЛЖ Антиангинальное действие Улучшение диастолической функции левого желудочка	Обратное развитие ГЛЖ Улучшение систолической функции левого желудочка Кардиопротективное действие у больных с постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка

(Д.В. Преображенский с соавт., «Фарматека», № 6.- 2002)

Таблица 3.

Воздействие амлодипина и лизиноприла на почки

Амодипин	Лизиноприл
Почки
Расширение афферентных  артериол почечных клубочков Уменьшение экскреции альбуминов с мочой Торможение развития гломерулосклероза за счет прямого антимитогенного действия Уменьшение образования активных форм кислорода Увеличение натрийуреза Снижение аггрегации тромбоцитов Снижение внутриклеточной аккмуляции солей кальция	Расширение эфферентных артериол почечных клубочков Снижение повышенного внутриклубочкового гидравлического давления Уменьшение экскреции альбуминов с мочой Торможение развития гломерулосклероза в результате ослабления митогенных эффектов, связанных с активацией тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в почках Уменьшение экспансии мезангиального матрикса Увеличение натрийуреза

LH Opie,FH, Messerly. Comb Drug Therapy for Hypert;1997 (Модифицировано)

Таблица 4.

Воздействие амлодипина и лизиноприла на метаболизм

Амлодипин	Лизиноприл
Метаболизм
— Отсутствие неблагоприятного влияния на липидный состав крови — Отсутствие неблагоприятного влияния на метаболизм глюкозы	—  Отсутствие неблагоприятного влияния на липидный состав крови — Повышение чувствительности тканей к инсулину

(Д.В. Преображенский с соавт., «Фарматека», № 6.- 2002)

Данные, представлены в этих таблицах, свидетельствуют о том, что комбинация амлодипина и лизиноприла обладает синергизмом в отношении снижения АД, благоприятно воздействует на органы-мишени (сердце, почки, сосуды) и не оказывает существенного отрицательного метаболического эффекта. Таким образом, в арсенале у врачей появилась новая высокоэффективная комбинация для лечения больных артериальной гипертензией.

А.С. Галявич,

Казанский медицинский университет

Литература:

1. «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии». Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов 2008 года.

2. 2007 Guidelines for the Management of
Arterial Hypertension. European Society of Hypertension,
European Society of Cardiology. Journal of Hypertension 2007; 25: 1105-1187.

3. Dahlof B., Sever P., Poulter N. et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.

4. Weber M., Bakris G., Dahlöf B. et al. Baseline characteristics in the Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) trial: a hypertensive population at high cardiovascular risk. Blood Press 2007; 16: 13-19.

5. Jamerson K.A. on behalf of the ACCOMPLISH investigators. Avoiding cardiovascular events in combination therapy in patients living with systolic hypertension. American College of Cardiology Scientific Sessions; March 31, 2008; Chicago, IL.