Для проведения диагностической эндоскопии и адекватной хирургической санации предложен инструмент доступа в верхнечелюстную пазуху. Предусмотрены два диаметра канюли, что позволяет применять инструмент у взрослых и детей. Используя данную методику в течение длительного времени, не наблюдали ни одного случая осложнения.

Clinical application of the modified trocar in the treatment of maxillary sinus pathology

For conduction of diagnostic endoscopy and adequate surgical sanitization the tool for access to the maxillary sinus is offered. There are two diameter cannula which allows the tool to use in adults and children. Using this method for a long time, have not seen a single case of complications.

Увеличение числа воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, наблюдающееся в последние десятилетия, делает актуальной проблемой ринологии изыскание адекватных методов диагностики и лечения указанной патологии [1]. Персистирующее воспаление верхнечелюстной пазухи, обусловленное одонтогенной, грибковой (мицетома), инфекционной или иной природой, нередко требует хирургического вмешательства для выполнения адекватной санации [2-5].

Целью работы являлось совершенствование хирургического лечения заболеваний верхнечелюстных пазух на основе предложенного инструмента доступа (модификация троакара).

Материал и методы

За три последних года по поводу хирургических заболеваний верхнечелюстных пазух оперировано 210 пациентов (122 женского и 88 мужского пола) в возрасте 12-78 лет. Диагноз устанавливался, исходя из анамнеза заболевания, данных обзорной рентгенограммы и/или КТ носа и околоносовых пазух, а также диагностической эндоскопии. В случаях, когда возможности эндоназального доступа для хирургической санации пазух были исчерпаны (использование в качестве доступа в пазуху имеющегося иногда дополнительного отверстия в области фонтанелл), прибегали к щадящему вскрытию верхнечелюстной пазухи через переднюю стенку.

Для оперативного вмешательства на верхнечелюстной пазухе, микрогайморотомии, нами был разработан хирургический инструмент, канюля которого со стилетом обеспечивают вхождение в полость, а без стилета в сочетании с другими инструментами проведение диагностической эндоскопии и санации (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Троакар в собранном виде. Атравматический стилет с овальной поверхностью на дистальном конце обеспечивает доступ к клыковой ямке

Рисунок 2. Троакар в собранном виде. Стилет с острым окончанием в виде трех вогнутых граней и ножевых лезвий, обеспечивает вхождение в верхнечелюстную пазуху

Канюля троакара (d=7 mm, d=5 mm) состоит из конусной проксимальной части с ушками и цилиндрической дистальной части с боковым окном и фиксирующим зубцом на торце цилиндрической части, совмещенной по внутреннему диаметру с атравматическим стилетом (рис.3).

Рисунок 3. Канюля троакара

Он имеет дистальную часть, образованную плоской, под углом к оси гранью и овальной поверхностью, или острое окончание с тремя вогнутыми гранями, образующими ножевые лезвия или со смещенным к периферии острым окончанием трехгранника [6].

Методика операции. Хирургическое вмешательство в области клыковой ямки начинали под местной анестезией и по истечении времени, необходимого для максимальной вазоконстрикции (≈10 минут). Сначала использовались канюля и атравматический стилет. Плоской гранью, обращенной к верхней челюсти между 4 и 5 зубами, инструмент осторожными движениями, вправо-влево раздвигающими овальной поверхностью стилета мягкие ткани, направляется к клыковой ямке. Канюля троакара устанавливается перпендикулярно клыковой ямке и удерживается в неподвижном состоянии фиксирующим зубцом, что необходимо для успешной смены данного стилета на стилет с острым окончанием в виде трех вогнутых граней. Использование стилета с острым окончанием в начале микрогайморотомии исключается по причине неминуемой травмы мягких тканей щеки со всеми вытекающими последствиями. Острые ножевые лезвия, образованные вогнутыми гранями данного стилета, обеспечивают мягкое разрезание передней стенки верхнечелюстной пазухи и формирование костно-надкостничных фрагментов в виде трех лепестков. Далее инструмент продвигается в полость пазухи на глубину цилиндрической части канюли (5 мм). Удерживая канюлю ушками в фиксированном положении, возможен осмотр пазухи с помощью лобного рефлектора, микроскопа или эндоскопа 0°. Осуществляется аспирация содержимого пазухи, для улучшения идентификации патологических образований и их локализации применяются деконгестанты пролонгированного действия (оксиметазолина гидрохлорид 0,05% — «Назол», «Назол адванс» или др.). Посредством бокового окна, расположенного в цилиндрической части канюли, эндоскопами 30° или 70° обеспечивается тщательный осмотр латеральных отделов пазухи, например, скуловой, альвеолярной или небной бухты и т. д. Использование гнущихся, гибких или изогнутых инструментов, а также шейвера с прямой или изогнутой насадкой, позволяет гарантированно и под контролем зрения санировать полностью самые труднодоступные области верхнечелюстной пазухи. В случаях, когда передняя костная стенка пазухи утолщена и микрогайморотомия затруднена, используется стилет со смещенным к периферии острым окончанием трехгранника. Предусмотренные два диаметра канюли троакара позволяют применять данный инструмент не только у взрослых, но и у детей. По завершении операции и медленном извлечении канюли из пазухи констатируется самопроизвольное сопоставление костно-надкостничных лепестков. В дальнейшем это ведет к быстрому заживлению и формированию нежного рубца строго по линии разреза и полному восстановлению передней стенки верхнечелюстной пазухи. Наложение швов на слизистую оболочку не требуется, так как мягкие ткани плотно примыкают друг к другу, и заживление идет быстро (3-4 дня). Используя данную методику в течение длительного времени, мы не наблюдали ни одного случая осложнений.

В.Н. Красножен, А.Г. Сучкова, О.В. Морозова, А.Х. Алиметов

Красножен Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии

Литература:

1. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии: учебное пособие для врачей. М., 1991.

2. Draf W. Endoscopie der Nasennebenhöhlen. Heidelberg 1978.

3. Задорожников Г.К. Вестник оториноларингологии 1982; 2: 64-66.

4. Козлов В.С. Вестник оториноларингологии 1997; 4: 8-12.

5. Боенко Д.С. Журн. вушн. нос. горл. хвор. 2000; 2: 119-121.

6. Патент на изобретение № 2284774. Троакар. Патентодержатель Гатауллин Р.М. Авторы Красножен В.Н., Хитров В.Ю., Бродовский М.Б., Сучкова А.Г., Ахмадуллин И.Л. Заявка № 2005112820. Приоритет изобретения 27.04.05 г. Зарегестрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.04.05 г.