В статье рассматриваются наиболее частые причины, приводящие к потере контроля над астмой. Показано, что показатели иммунограммы как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии разнотипны, что, возможно, связано с разными причинами обострения заболевания, тяжести ее течения, различным возрастом и другими факторами.

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении бронхиальной астмы (БА), «золотой стандарт» контроля над заболеванием достигается не более чем у 10% пациентов [1]. Отсутствуют четкие данные об изменениях системного иммунитета в разные фазы болезни при различных триггерных моментах. В нашем исследовании проанализированы наиболее частые причины, приводящие к потере контроля над астмой. Показатели иммунограммы как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии разнотипны и не имеют отчетливо прослеживающихся тенденций, что, возможно, связано с разными причинами обострения заболевания, тяжести ее течения, различным возрастом, полом и другими факторами.

Целью работы являлось изучение причинных факторов, вызвавших обострение БА, послужившее поводом для госпитализации в стационар, оценка изменений некоторых показателей системного иммунитета при бронхиальной астме в зависимости от фазы процесса и триггерного механизма обострения.

В исследовании участвовали 82 пациента в возрасте от 17 до 84 лет (средний возраст 54,9 ± 2,3 года) с длительностью заболевания от 1 месяца до 36 лет, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении клиники Челябинской медицинской академии. Диагноз устанавливался в соответствии с международными согласительными документами [2]. Критерием включения в исследование служило наличие клинико-инструментальных проявлений обострения бронхиальной астмы: учащение приступов удушья, прогрессивное нарастание экспираторной одышки, кашля, появление свистящих хрипов, а также усиление бронхиальной обструкции (снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду или пиковой скорости выдоха, и/или повышение вариабельности ПСВ при суточном мониторировании этого показателя [3]. Отбор больных проводился методом сплошной выборки с исключением лиц с наличием сопутствующих заболеваний (пневмония, ХОБЛ, онкопатология, хронический алкоголизм, токсикомания, психические заболевания, болезни крови, хроническая почечная и печеночная недостаточность). Обследование включало заполнение анкеты, где содержались сведения о месте работы, специальности, вносились сведения о факторах риска: отягощенном семейном анамнезе, перенесенных заболеваниях, в частности простудных (ОРВИ), профессиональных вредностях, курении, его интенсивности и стаже. Из функциональных тестов проводились спирометрия, в том числе проба с бронхолитиком (сальбутамол в количестве 400 мкг), электрокардиография, ЭХО-кардиография, рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Общеклинические анализы крови и мочи выполнялись по общепринятым методикам на базе биохимической и клинической лабораторий. Всем пациентам проведено микробиологическое исследование мокроты. Иммунологическое исследование было проведено 32 пациентам на базе иммунологической лаборатории методом проточной цитометрии в период обострения и ремиссии заболевания. Статистический анализ производился общепринятыми методами вариационной статистики с использованием программы STATISTICA 6,0. Достоверность оценивалась по точному критерию Фишера, критерию t Стьюдента (в случае нормальных распределений признаков), по критерию Вилкоксона (для выборок, которые не являются нормально распределенными) и по критерию U Манна-Уитни (для независимых групп). Различия признавались существенными при уровне значимости р<0,05.

Среди обследованных больных преобладали женщины — 55 человек (67,2%), лиц мужского пола было 27 (32,8%). Большую часть составили пациенты среднего и пожилого возраста — 74,1%, лиц до 45 лет оказалось 25,9%. У большинства пациентов длительность БА превышала 5 лет и в среднем составила 9,8 ± 1,3 года. При анализе аллергологического статуса оказалось, что у 31% клинических признаков аллергии не было выявлено, а в большинстве случаев пациенты имели непереносимость различных веществ, причем у 44,8% наблюдалась моновалентная сенсибилизация, а у 24,2% — поливалентная. Повышение общего иммуноглобулина Е выявлено у 73% обследованных больных.

Больные с легкой интермиттирующей астмой составили 10%, с легкой персистирующей — 23%, со средней и тяжелой степенью — 31% и 36% соответственно. Две трети от всех госпитализированных больных составили пациенты со средне-тяжелым течением БА (67 %).

Рис. 1. Причины обострений бронхиальной астмы

Примечание: 1 — сочетание факторов                                  5 — дебют болезни

2 — недостаточная базисная терапия                                  6 — контакт с аэрополлютантами

3 — респираторные инфекции                                                      7 — изменение метеоусловий

4 — контакт с аллергеном

Частота причин, приводящих к обострению БА, представлена на рисунке 1. Как видно из полученных результатов, примерно в половине случаев (44,8%) причинами обострения являются 2 и более факторов, причем в 92,3% из них триггерных агентов было 2, а 7,7% — 3. Среди этих причин наблюдались следующие сочетания провоцирующих факторов: сочетание недостаточной базисной терапии с присоединением респираторной инфекции — в 17,2%, с декомпенсацией сердечной деятельности — в 3,4%, с изменением метеоусловий и контактом с аллергеном — по 1,7% от всех случаев обострения. Респираторная инфекция как причина дебюта заболевания отмечена в 8,6%. Сочетание респираторной инфекции и контакта с аэрополлютантами наблюдалось у 3,4% пациентов, с частотой 1,7% — ее сочетание со стрессовыми факторами. И, наконец, декомпенсация сердечной деятельности как причина начала болезни выявлена в 3,4% случаев. Из сочетания 3 факторов имеются следующие комбинации: действие респираторной инфекции совместно с аллергенным воздействием, как причина дебюта заболевания отмечена в 1,7 %, респираторная инфекция в сочетании с обострением гастроэзофагеальнорефлюксной болезни в этом же качестве отмечена в 1,7% от всех причин госпитализации по поводу неконтролируемой БА.

На втором месте по частоте встречаемости выявлена недостаточная базисная терапия заболевания — 22,4 % от всех обследованных больных. Еще одной ведущей причиной является респираторная инфекция, которая составила 18,9% от общего количества различных причин. Относительно меньшее значение в обострении БА имеют следующие факторы: дебют болезни как причина госпитализации зафиксирован в 5% случаев, контакт с алллергеном — также в 5%, и по 1,7% случаев составили взаимодействие с азрополлютантами и изменение метеоусловий.

Всем пациентам проводилось исследование микрофлоры мокроты, у 39 больных (55,2 %) выделена патогенная микрофлора в диагностическом титре (табл. 1).

Как видно из представленных результатов, в половине случаев (51,5%) обнаруживаются ассоциации микроорганизмов, причем вторым сочетанным патогеном в 75% являются грибы рода Candida. В монокультуре ведущую роль в обострении БА занимает Streptococcus spp (21,2%), на втором месте по частоте встречаемости находится Staphylococcus spp (16,1%). Значительно меньшую роль играют грам-отрицательная и анаэробная флора.

Таблица 1

Спектр микроорганизмов мокроты больных БА

Род	Вид	n = 39	%
Streptococcus	Я-haemolyticus,viridans, pneumonia, mitis	8	21,2
Staphylococcus	aureus, epidermidis	6	16,1
Enterococcus	faecalis, durans	3	5,1
Candida Pseudomonas	albicans aureginosa	2	3,1
Pseudomonas	aureginosa	1	1,7
Klebsiela	pneumonia	1	1,7
Ассоциации микроорганизмов	Streptococcus + Staphylococcus, Streptococcus + candida, Staphylococcus + candida, Enterococcus+ candida, Pseudomonas+ candida	18	51,5
Итого		39	100

Учитывая ведущие причины обострений, описанные выше, нами проанализированы некоторые показатели клеточного иммунитета в различные периоды заболевания, в зависимости от триггерного механизма обострения (рис. 2, 3).

Рис. 2. Показатели клеточного иммунитета у больных БА в период обострения

Пациенты были распределены на 2 группы: по обострению БА, вызванному респираторной инфекцией, и пациенты, поступление которых в стационар было обусловлено недостаточной или отсутствием базисной терапии. Из показателей изучалась динамика субпопуляций Т- и В-лимфоцитов.

Рис. 3. Показатели клеточного иммунитета у больных БА в период ремиссии

Как видно из представленных диаграмм, наибольшая вариация показателей наблюдалась в 1 группе: при инфекционном обострении БА наблюдалось снижение Т-клеточного звена, причем в период ремиссии восстановились до нормы CD3+19+ и CD3+4+, а CD3+8+ остался сниженным.

Иммунорегуляторный индекс в обострение составлял 2,04 ± 0,25, тогда как в период ремиссии увеличился до 2,72 ± 0,27. В В-лимфоцитарном звене исходно нормальные показатели в период ремиссии стали превышать верхнюю границу нормы. Все представленные изменения показателей достигли статистической значимости (р<0,05). Во 2 группе вариации показателей отмечены только по показателям общего количества Т-клеток: в период обострения он был снижен с достижением нормы в ремиссию, и по хелперной субпопуляции, количество которых превысило нормальные значения в период ремиссии, в сравнении с исходно нормальным уровнем (р<0,05). По остальным показателям в разные периоды болезни статистически значимых изменений выявлено не было (р>0,05). Мы сравнили показатели в зависимости от причины обострения БА: между проанализированными показателями достоверно значимых различий выявлено не было (р>0,05).

Таким образом, анализ представленных данных позволяет сделать вывод, что почти в половине случаев госпитализации в развитии обострений БА принимают роль 2 и более факторов, причем в большинстве случаев одним из них является недостаточная базисная терапия или респираторная инфекция. На втором месте находится недостаточное лечение как единственный фактор обострения, а на третьем месте  — респираторные инфекции.  Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что одним из важнейших компонентов ведения пациентов с БА является проведение образовательных программ с целью повышения комплайнса между пациентом и врачом и, в свою очередь, приверженности к проводимой терапии. Вторым необходимым условием является улучшение специфической и неспецифической профилактики респираторных инфекций.

В структуре этиологических факторов в половине случаев выявляются ассоциации микроорганизмов, причем в 75% вторым патогеном обнаруживается грибковая флора. Полученные результаты коррелируют с данными авторов, которые подчеркивают важную роль микогенной аллергии в развитии и обострении БА [6, 7]. Так, наличие повышенной чувствительности к грибам рода Candida отмечалось в 24-47,7% от всех больных, страдающих астмой. По данным В.И. Пыцкого (2007), грибковая инфекция не только утяжеляет течение БА в связи с присоединением инфекционно-обусловленного воспалительного процесса, но и в некоторых случаях «вмешиваются» в этиопатогенез самого заболевания в случае формирования сенсибилизации к инфекционному агенту, что в свою очередь утяжеляет течение БА [8]. По-прежнему сохраняет свою актуальность Streptococcus spp, которая занимает ведущее место в обострении БА (21%). Значительно меньшую роль играют грам-отрицательные и анаэробные микроорганизмы.

Показатели иммунограммы в зависимости от фазы болезни более выражены при инфекционной причине обострения БА. Между показателями в зависимости от триггерного механизма статистически значимых различий не выявлено. Несмотря на то, что в последние годы были получены данные, которые значительно расширяют представления о механизмах патогенеза аллергических заболеваний, в настоящее время не существует единой достоверной точки зрения на изменения иммунитета при возникновении БА, ее течении, обострениях, вызванных различными причинами [9]. При сопоставлении результатов определяются значительные различия, которые, возможно, связаны с неодинаковым возрастно-половым составом, количественным соотношением исследуемых больных по этиопатогенетическому признаку БА, тяжести ее течения, сроков исследования и т. д. [10, 11]. В нашем исследовании также не было получено однозначных результатов, что требует более углубленного изучения данной проблемы.

Г.Л. Игнатова, И.А. Захарова

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Городская клиническая больница № 4

Игнатова Галина Львовна — доктор медицинских наук, профессор

Литература:

1. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., Кобякова О.С. Анализ прямых медицинских затрат на лечение бронхиальной астмы в Томской области. Пульмонология 2004; 4: 37-43.

2. Global initiative for asthma, 2006. Global burden of asthma: A summary GINA

3.Чучалин А.Г. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы. М: 2005.

4. Зубков М.Н. Современные проблемы резистентности пневмотропных патогенов. Пульмонология 2007; 5: 5-11.

5. Резцова Ю.А. Роль респираторных инфекций в обострении бронхиальной астмы. Consilium medicum 2002; 4: 159-162.

6. Ковзель Е.Ф., Соболев А.В., Митрофанов В.С. Характер микогенной сенсибилизации у больных бронхиальной астмой, проживающих в регионе северо-запада РФ. Проблемы медицинской микологии 2003; 5 (2): 28.

7. Соболев А.В., Аак О.В., Соловьева Г.И. Микогенная аллергия при атопическом дерматите. Проблемы медицинской микологии 2004; 6(2): 118.

8. Пыцкий В.И. Некоторые дискуссионные проблемы аллергологии. Взгляд на бронхиальную астму и атопию. Часть 1. Российский аллергологический журнал 2006; 6: 42-58.

9. Суздальцева Т.В., Вечканова Н.Н., Суздальцева Н.А. Фенотипические аномалии лимфоцитов периферической крови при аспирин-индуцированной и атопической бронхиальной астме. Аллергология и иммунология 2007; (1): 36.

10. Куделя Л.М., Сидорова Л.Д., Сенников С.В., Козлов В.А. Состояние системного и местного иммунитета у больных с поздней астмой. Пульмонология 2003; 5: 24-31.

11. Wenzel S.E., Peters S.P. Severe asthma: An Overview. J. Allergy Clin. Immunol 2006; 117: 487-94.