Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов не являются казуистической редкостью и представляют собой сложную проблему в плане дальнейшего лечения. В среднем частота развития стриктур пищеводных анастомозов у взрослых составляет от 9% до 21% [2,3]. Не менее проблематичными в плане лечения являются стриктуры пищеводных анастомозов после эзофагопластики по поводу атрезии пищевода, послеожоговые и врожденные стенозы пищевода у детей. До недавнего времени традиционным методом лечения подобных стриктур считали  метод  бужирования, в основе которого лежит воздействие на стенку пищевода радиального вектора аксиально направленной силы, что, зачастую, приводит к серьезным повреждениям пищевода, вплоть до перфорации. Более щадящим является метод эндоскопической баллонной дилатации, когда осуществляется давление на стенку пищевода изнутри радиально и, в то же время, по всей длине стеноза [4]. Эндоскопические вмешательства при стриктурах пищеводных анастомозов получают в последнее время все большее признание и рассматриваются как альтернативные повторной хирургической операции во взрослой практике. Наиболее целесообразным эндоскопическое лечение является в тех случаях, когда имеют место выраженный стеноз, извитой ход сужения, эксцентричное расположение входа в стриктуру, деформация супрастенотического отдела [1]. Существуют три метода использования  баллонных дилататоров: введение через канал эндоскопа, введение параллельно эндоскопу под контролем зрения и по проводнику под рентгенологическим контролем [2] (рис.1,2,3)

Рис.1. Дилатация стриктуры анастомоза при внутриканальном введении баллона

Рис.2. Дилатация стриктуры анастомоза с использованием проводника

Рис.3. Дилатация стриктуры анастомоза с проведением дилататора параллельно эндоскопу

Целью нашей работы явилась оценка эндоскопического лечения стриктур пищевода у детей грудного возраста.

Материалы и методы исследования. Работа проводилась на базе эндоскопического отделения Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ. На различных сроках проведено эндоскопическое обследование 47 детей, перенесших сразу после рождения эзофагопластику в связи с атрезией пищевода, у большинства в сочетании с трахеопищеводным свищом. У 30 больных (63,8%) было выявлено рубцовое сужение пищеводного анастомоза, двое из которых в анамнезе перенесли повторную операцию в связи с реканализацией трахеопищеводного свища. Возраст описанных больных составил: от 18 дней до 3-х лет. В исследуемую группу больных со стенозами также вошли больные с послеожоговым стенозом пищевода в возрасте 2-х и 3-х лет, больной 4-х лет после колоэзофагопластики и больной с врожденным стенозом средней и нижней третей  пищевода в возрасте 3-х лет. Всего эндоскопическое лечение в виде пневмо- и гидродилатации стриктур пищевода проведено 33 больным в возрасте от 18 дней до 4-х лет (таб.1). Среди них девочек было 17(51,5%), мальчиков -16 (48,5%) (диагр.1)

Таблица 1.

Возрастной состав пролеченных больных

Возраст	Стриктура пищеводного анастомоза	Послеожоговый стеноз пищевода	Врожденный стеноз пищевода
От 0 до 30 дней	21 (70,0%)	—	—
От 1 месяца до 6 месяцев	4 (0,13%)	—	—
От 6 месяцев до 1 года	1 (0,03%)	—	—
От.1 года до 4 лет	1 (0,03%)	2 (100%)	1 (100%)
всего	30 (100%)	2 (100%)	1 (100%)

Диаграмма 1. Распределение больных по полу

Клинически, к началу лечения, у грудных детей наблюдались случаи полного отказа от пищи, срыгивание и рвота после кормления, у более старших — затруднение при глотании твердой пищи. В двух случаях застревания инородных тел в зоне анастомоза впервые выявили стеноз. Степень выраженности стриктуры оценивалась по эндоскопической картине. При I степени сужение занимало треть просвета, диаметр 7мм-8мм (4 больных), при II степени — половину просвета, диаметр 4мм — 6мм (19 больных), при III cтепени просвет практически отсутствовал, диаметр 1мм-3мм (7 больных). (таб.2) (фото 1-а ,б, в).

Таблица 2.

Распределение больных по степени стеноза пищевода

	I степень	II степень	III степень	Всего
Стриктура пищеводного анастомоза	4 (13,3%)	19 (63,3%)	7 (23,3%)	30 (100%)
П/ожоговый стеноз	—	1 (50%)	1 (100%)	2 (100%)
Врожденный стеноз	—	1 (50%)	—	1 (100%)
Всего	4 (12,1%)	21 (63,6%)	8 (24,2%)	33 (100%)

Фото 1(а) I степень сужения пищевода — треть просвета (диаметр 7мм-8мм)

Фото 1(б) II степень сужения пищевода — половина посвета (диаметр 4мм-6мм)

Фото 1(в) III степень сужения пищевода — отсутствие просвета (диаметр 1мм-3мм)

Локализация стриктур пищеводных анастомозов — граница верхней и средней третей пищевода, протяженность — от 3мм до 8мм. Послеожоговый стеноз пищевода затрагивал, в одном случае, две нижних трети пищевода, в другом — наблюдался тотальный стеноз пищевода III степени. Локализация врожденного стеноза пищевода нижняя треть пищевода, на уровне 10мм от кардии. Центральное расположение входа в стриктуру имелось у 26 больных (78,8%), эксцентричное у 6-и (18,9%), боковое — у 2-х (3,0%).  (фото 2).

Фото 2  Боковое расположение входа в стриктуру

Используемая аппаратура: эндоскопы «Olympus»  GIF N-30, GIF XP-160, GIF PQ-20 c внешним диаметром 5,3мм, 5,9мм, 9,0мм соответственно. Лечение выполнялось пищеводными, пилорическими и биллиарными баллонными дилататорами «W.COOK» длиной 50мм, 80мм и 30мм соответственно.  При отсутствии в арсенале необходимых инструментов иногда с успехом применялись ангиобаллоны «W.COOK». Диаметр раздуваемой части баллонных катетеров от 5мм до 12мм. На первом этапе лечения при II и III степени стеноза применялись  баллонные дилататоры диаметром 5мм и 6мм, вводимые через канал эндоскопа под визуальным контролем. На втором этапе — баллоны   диаметром 8мм,10мм и 12мм, вводимые либо внутриканально, либо по металлическому проводнику, предварительно установленному через канал эндоскопа (9,0мм), так же под визуальным контролем посредством эндоскопа малого диаметра. В большинстве случаев  использовался  беспроводниковый метод подведения баллона к зоне стриктуры и его раздувание под контролем зрения эндоскопа (5,3мм либо 5,9мм). Время экспозиции раздутого баллона в зоне стеноза составило 3-5 минут. Давление в баллоне  достигало 2-3 атм. Нужно отметить, что наряду с гидродилатацией, когда жидкость в баллон подавалась специальным раздувающим устройством «W.COOK» с контролем давления, при неплотных стриктурах имелся хороший эффект от пневмодилатации, когда использовался обычный шприц для подачи воздуха.  У одного ребенка с боковой локализацией входа в стриктуру, лечение было продолжено бужированием с использованием проводника, устанавливаемого во время фиброэзофагоскопии. У больной 3-х лет с тотальным послеожоговым стенозом пищевода Ш cтепени эндоскопическая баллонная дилатация проводилась одновременно анте — и ретроградно (через гастростому) 5мм баллонами с использованием двух эндоскопов, что позволило расширить просвет и провести нить для бужирования через гастростому.

В 90% случаев лечение проводилось без общего обезболивания. В большинстве случаев сеансы проводились либо ежедневно, либо через день, впоследствии — еженедельно и ежемесячно в амбулаторном режиме. Всего проведено  350 сеансов (10,6 на больного).

Результаты. По визуальной оценке состояния слизистой пищевода  метод эндоскопической баллонной дилатации  менее травматичен, чем метод бужирования. В результате лечения у всех больных со стриктурой пищеводного анастомоза после эзофагопластики по поводу атрезии пищевода диаметр анастомоза достиг 10-11мм, что соответствовало нормальному просвету пищевода в периоде новорожденности. Уже после первого сеанса объем кормления новорожденных увеличился в 2-3 раза и  к концу лечения соответствовал физиологической потребности. (фото 3 — а, б, в, г), (фото 4 — а, б, в, г).

фото 3(а) Стеноз пищеводного анастомоза II степени у ребенка в возрасте 22 дней

фото 3(б) Подведение баллона к зоне стеноза

фото 3(в) Раздутый баллон в зоне стеноза

фото 3(г) Зона анастомоза после первого сеанса дилатации

фото 4(а) Стриктура пищеводного анастомоза III степени у ребенка в возрасте 20 дней

фото 4(б) Раздутый баллон в зоне стеноза

фото 4(в) Стриктура пищеводного анастомоза в процессе лечения

фото 4(г) Конечный результат дилатации стриктуры анастомоза III степени

Конечный результат дилатации стеноза III степени

В настоящее время часть детей наблюдается  амбулаторно с проведением контрольной фиброэзофагоскопии 1-2 раза в год. По срокам наблюдения до 5 летнего возраста симптомы дисфагии отсутствуют. У детей с протяженными послеожоговыми стриктурами пищевода лечение было успешно продолжено бужированием. И лишь у одного больной 4 лет с плотной стриктурой эзофагоколоанастомоза на уровне верхней трети пищевода, в связи с поздним обращением в клинику, нерегулярностью посещений и отказа от госпитализации, эндоскопическое лечение не привело к  компенсации стеноза. Этот больной получает амбулаторные сеансы эндоскопической дилатации, что поддерживает возможность перорального питания.

Выводы:

1. Считаем целесообразным проведение фиброэзофагоскопии  новорожденным, перенесшим сразу после рождения эзофагопластику в связи с атрезией пищевода, на сроках 17-20 дней для раннего выявления и своевременного начала лечения осложнений.

2. Мы рекомендуем эндоскопический метод ранней диагностики стриктур пищевода у детей в качестве обязательного и основного как наиболее информативный,  безопасный и не требующий особой  подготовки.

3. Эндоскопическое лечение под визуальным  контролем является безопасным и высокоэффективным методом коррекции  послеоперационных стриктур пищевода у детей, особенно оправдан при лечении эксцентричного расположения входа в стриктуру, так как позволяет непосредственно наблюдать за динамикой в процессе лечения, избежать тракционных повреждений пищевода и лучевой нагрузки на больного и врача.

4. В случае плотных и извитых послеожоговых стриктур пищевода необходимое традиционное бужирование по проводнику на начальных этапах целесообразно выполнять под контролем зрения эндоскопа малого диаметра, проведенного параллельно бужу.

С.Г. Анохина , Н.С. Поляков

Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ.

Литература:

1. Галлингер Ю.А., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода.// Москва, 1999: с.7-61

2. Мирошников Б.И., Королев М.П. Эндоскопическое рассечение рубцовых стриктур пищеводного анастомоза.// Вестник хирургии им. И.М.Грекова 1989;143 (9): 116-119

3. Петровский Б.В., Ванцян Э. Н., Черноусов А.Ф., Старнадко Е.Ф. Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов.// Хирургия, 1981; 9:3-8.

4. McLean GK, LeVeen RF. Shear stress in the performance of esophageal dilation: comparison of ballon dilation and bougienage// Radiology 1989; 172:983-6