За последние 20 лет в современной травматологии наблюдается качественный скачок, некоторые авторы (Л.Н.Анкин, 1985; В.С.Балакин, 1976; М.Я.Баскевич, 1984; Н.И.Тарасов, В.П.Немсадзе, Е.П. Кузнечихин, С.М.Кузнецов, 2001) даже называют его « новой эрой в травматологии и ортопедии.Произошли значительные достижения в развитии систем внутренней и наружной фиксации,  отработана технология остеосинтеза и хирургическая техника, которая позволяет минимизировать осложнения, связанные с оперативным лечением переломов (Н.И.Тарасов, В.П.Немсадзе, 2001). Остеосинтез становится альтернативой  рутинным методам лечения переломов, а надежная внутренняя фиксация костных отломком позволяет отказаться от наружной иммобилизации.     Все это в сочетании со сменой поколений, разработкой новых медико-экономических стандартов,   появления  новых экономических и технических возможностей просто не могло не отразиться на пересмотре некоторых классических и фундаментальных основ педиатрической травматологии.

К большому  сожалению, развернувшаяся почти 20 лет назад на страницах журнала «Травматология, ортопедия и протезирование» дискуссия по поводу статьи Л.Н.Анкина (1985)  «Некоторые проблемы остеосинтеза»,  практически не затронула педиатрические аспекты этой проблемы. Ведущие Российские клиники и институты, занимающиеся вопросами  педиатрической травматологии, проигнорировали данную дискуссию, видимо, будучи удовлетворенными тактическими подходами и результатами своей деятельности.    Однако, анализ отечественной и зарубежной литературы, материалов конференций детских травматологов и ортопедов России  и  многих региональных собраний убедительно свидетельствует о все- возрастающей роли и,  что наиболее важно,  необходимости  расширения показаний для оперативного лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей старшей  возрастной группы. ( В.М.Быков, М.Ф.Ковшов, О.В.Горшенина, 2001; А.Е.Жуков, 2001,2002; А.А.Косов, А.В.Бобков, 2001;   Milani V. 1971, и др.). Необходимость  подобных перемен продиктована неудовлетворенностью результатами консервативного лечения  данной категории больных, значительной длительностью стационарного лечения   и неприемлемым на сегодняшний день  снижением качества жизни пациента, как на стационарном, так и постстационарном периодах лечения.

Врачи первичного медицинского звена должны быть четко ориентированы на возможность и предпочтительность, а в некоторых случаях и необходимость оперативного лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей. По нашему мнению, лучше потерять 2 — 3  часа на транспортировку больного в специализированное детское травматологическое отделение, чем обрекать этого больного на многомесячное консервативное лечение с довольно туманными перспективами в плане нормального восстановления функции.

В настоящее время в современной травматологии существует значительное разнообразие методов, способов и средств лечения диафизарных переломов длинных трубчатых остей у детей. Но выбор того или иного метода, способа и средства лечения до сих пор определяется субъективными факторами: приверженностью коллектива (зав. отделением) какому-то методу лечения.      Учитывая все вышесказанное, нами для определения  рациональной первичной лечебной тактики  проведен анализ наиболее часто применяемых  методов, способов и средств лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей старшей возрастной группы по критериям: клиническая эффективность, безопасность лечения, качество жизни пациента

Клиническая эффективность. В клинической практике ряда поколений закрепилась тактика лечения закрытых переломов  трубчатых костей, при которой сначала сращивают перелом, а  потом восстанавливают функцию поврежденной конечности. Это свидетельствует о том, что за основной критерий эффективности взято сращение костных отломков.  Такая очередность, во-первых, исключает лечебное действие функции на заживление перелома, во-вторых, затягивает сроки лечения, которые определяются сроком восстановления функции, в-третьих, требуют организации дорогостоящей реабилитации.    Включение в понятие эффективности такого критерия как сроки сращения перелома    считается нецелесообразным, так как практика показывает, что сращение переломов при консервативном и оперативном методах лечения происходит примерно в одинаковые сроки.

Многие авторы  не подтверждают целесообразности применения стимулирующих регенерацию медикаментозных средств различной природы, считая, что в организме есть генетическая программа течения репаративного процесса в зависимости от условий сращения (А.С.Аврунин с соавт.,   1995; В.В.Ключевский с соавт., 1993;  Hanaoka H., Yabe H., Bun H, 1998, и др.).  Поэтому термин «стимуляция» кажется, нам метафизичным и его следует заменить термином «оптимизация».    Под эффективностью мы подразумеваем решение основной задачи лечения — скорейшее восстановление функции поврежденной конечности, а именно восстановления функции опоры и движения. В данное понятие эффективности мы включаем и восстановление естественной анатомии  поврежденной конечности, ибо полноценная функция конечности, как органа в едином организме, возможна только при полноценном восстановлении естественной анатомии.

Безопасность выбранной лечебной тактики  оценивалась нами по трем основным параметрам: вероятность побочных эффектов, выраженность побочных эффектов  характер и выраженность осложнений. Чтобы оценить  вероятность побочных эффектов лечения, необходимо хорошо знать сам лечебный метод, учесть особенности больного и на этой основе представить себе возможные побочные эффекты. Речь идет, прежде всего, о механизме того или иного лечебного воздействия.

Под побочным эффектом применяемого метода лечения мы понимаем присоединение к основному заболеванию патологических процессов обязательных при выбранном способе (методе) лечения и возникших  в связи с ним.  Так, развитие  постиммобилизационной контрактуры суставов, атрофия мышц конечности и т.д.  являются побочными эффектами консервативной лечебной тактики. Оперативное повреждение мягких тканей, отслойка надкостницы, наличие инородных тел, различная степень повреждения интрамедуллярной артерии, операционное повреждение зон росткового хряща и т.д., все это относится к побочным эффектам оперативного метода лечения.

Под выраженностью побочного эффекта применяемого метода (способа)   лечения подразумевается характер и степень ятрогенного воздействия на поврежденную конечность, определяющего возможность развития осложнений. Характер ятрогенного воздействия определяется методом, способом и средствами применяемыми для лечения конкретного повреждения и степенью нарушения кровоснабжения в костных отломках по отношению к  уже возникшим в момент травмы (травматичность того или иного способа соединения костных отломков).

Под осложнениями применяемого метода (способа) лечения  мы понимаем присоединение к основному заболеванию патологических процессов не обязательных при выбранном способе (методе) лечения, но возникших в связи с ним. Перечень возможных осложнений неисчерпаем, поэтому  богатый опыт хирурга не должны быть основанием для самоуверенности и пренебрежения основными принципами техники.  Большинство осложнений возникает в тех случаях, когда хирург отклоняется от рациональной и стандартной  техники операции.

За последние годы увеличивается число гнойных осложнений при оперативном  лечении зарытых переломов, что связано с бесконтрольностью их выполнения, зачастую с нарушением принципа асептики, травматичностью, недостаточно опытными хирургами в технически слабо оснащенных отделениях.      Основная часть этих ошибок зависит от неправильного подбора металлических конструкций, нарушений принципов асептики, технических ошибок при выполнении операции, несоблюдения принципов правильной иммобилизации оперированной конечности.  Нагноению раны способствует непрочный остеосинтез. Подвижность отломков на гвозде вызывает переход инфекции из мягких тканей в костную рану, а из нее,  при наличии соответствующих условий,  по гвоздю в глубь костномозгового канала.   Исходя из всего вышесказанного, в последние годы все более остро ставится вопрос о применении остеосинтеза только в специализированных отделениях, где имеются возможности и опыт  безупречного выполнения операции.

Большое распространение, как в нашей стране, так и за рубежом,  получил метод чрескостного остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами при лечении ряда переломов, их осложнений и особенно ортопедических заболеваний. Однако, осложнения, встречающиеся при применении этого метода, нередко требуют длительного лечения. Чаще всего встречаются осложнения в виде нагноений вокруг спиц, частота которых варьирует по данным различных авторов, от 18 до 41,5%.

Таким образом, гнойно-воспалительные осложнения и остеомиелит при чрескостном остеосинтезе является частым осложнениям, снижающим эффективность данного метода.

При аппаратном лечении осложнения остеомиелитом предопределены самим методом — поперечным проведением  не менее 8 спиц через кость и нахождение в ней длительные сроки.   На месте  вхождения спицы в коже образуется 16 колотых ран и создаются условия для микробного загрязнения снаружи, что приводит к воспалительной реакции вокруг и нагноению по ходу спиц   у 50% больных. Спицевой же остеомиелит развивается в 5-6 раз реже. В конечном счете, никакие меры профилактики (антисептики, гнотобиологические камеры, кварцевое облучение, спиртовые повязки)  не способны предупредить воспалительную реакцию вокруг спиц и последующее нагноение. Основной фактор — остающиеся на длительное время открытые, хоть и небольшие раны на месте введения спиц с постоянным присутствием в них инородного тела — остается неизменным.

Подводя итог, можно сказать,  что главными причинами гнойных осложнений со стороны врачей являются тактические и технические ошибки, допущенные при выборе способа операции, подборе конструкций, и выполнении самого вмешательства, а  также завышенной оценкой возможности пациента.

Качество жизни пациента. Комфортность лечения определяется  в первую очередь понятием — ограничение жизнедеятельности, что является неотъемлемой частью при лечении травматологического больного. Чем меньше и кратковременнее ограничение жизнедеятельности — тем комфортабельнее  лечение. Под ограничением жизнедеятельности   подразумевается любое ограничение или отсутствие (в результате нарушения) способности осуществлять деятельность способом  или в рамках, считающихся нормальными для ребенка данного возраста. В отношении каждого имеющего ограничения жизнедеятельности определяется степень его тяжести в соответствии со следующей шкалой :

1 —  легкая степень включает незначительные ограничения и трудности в деятельности или деятельность при помощи вспомогательных средств.

2 — умеренная степень включает значительные ограничения и трудности в деятельности или деятельность при помощи других лиц (зависимая деятельность ).

3 —  тяжелая степень включает в себя нарастающую или полную неспособность выполнять определенные действия, постоянную зависимость от вспомогательных устройств или возможность существовать только в специально приспособленном окружении.

На основании приведенных выше критериев оценки выбора рациональной тактики лечения закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей старшей возрастной группы, нами проведен анализ результатов хирургического лечения 181 ребенка с диафизарными переломами костей предплечья (141 ребенка с переломами бедренной кости и 101 ребенка с нестабильными переломами костей предплечья),  лечившихся в травматологическом отделении МУЗ ГДБ № 3 г.Чебоксары с 1994  по 2004 годы.

В группе детей с диафизарными переломами костей предплечья были выполнены следующие виды остеосинтеза:  интрамедуллярный — 90 детей, экстракортикальный — 64 ребенка, аппаратный —  27 детей.   При переломах бедренной кости:   интрамедуллярный — 64,   экстракортикальный — 60  аппаратный — 17.    При переломах костей голени: интрамедуллярный — 35,  экстракортикальный — 38,  аппаратный   — 28.

На основании проведенного анализа нами выявлены следующие закономерности.   Наивысшей клинической эффективностью обладает экстракортикальный остеосинтез вне зависимости от  локализации повреждений и составляет в среднем 22-25 суток. Наименьшей клинической эффективностью, во всех   группах обладал аппаратный способ лечения. Такие же результаты были отмечены при анализе инфекционных осложнений и качества жизни пациентов. Так, нагноение мягких тканей отмечены: 33,3% — при аппаратном способе лечения,  15,1%- интрамедуллярном,   3,2%-  при экстракортикальном остеосинтезе.

Сроки ограничения жизнедеятельности:  аппаратный — 90 суток, интрамедуллярный — 45 суток, экстракортикальный — 24-28 суток.

Учитывая результаты проведенного нами анализа с 2004 года, мы отдаем предпочтение экстракортикальному остеосинтезу при лечении закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей старшего возраста. На сегодняшний день прооперировано свыше 200 детей с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

А.Г. Петров, А.В.Акинфиев

Чувашский государственный университет им. И.И.Ульянова

Акинфиев Александр Владимирович —  профессор зав кафедрой детской хирургии   Чувашского государственного университета им. И.И.Ульянова