Сердечно-сосудистые заболевания на сегодняшний день остаются актуальной проблемой мировой медицины. Лидирующее место среди данной патологии принадлежит артериальной гипертонии, которая является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности [1,2]. Россия относится к странам с наиболее высокой распространённостью артериальной гипертонии (АГ): повышенное артериальное давление (АД) имеет около 40% взрослого населения России [3]. Риск развития осложнений у больных АГ зависит не только от уровня АГ, но и от наличия сопутствующих факторов риска и  поражения органов мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды)[4,5]. В настоящее время требования к антигипертензивной терапии включают в себя не только снижение артериального давления до достижения целевого уровня, но и обеспечение протективного действия на органы мишени, что позволяет в большей степени снизить риск развития осложнений АГ. Одно из наиболее перспективных направлений современной комбинированной терапии — использование фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, содержащих в одной таблетке два лекарственных средства. При этом повышается эффективность и безопасность проводимой терапии, а применение препарата один раз в сутки увеличивает приверженность больных к лечению, кроме того, уменьшается стоимость лечения АГ

Цель настоящего исследования: сравнительная оценка эффективности терапии фиксированными комбинированными препаратами фозид и лозап плюс у больных артериальной гипертонией 1-2 степени.

В рамках исследования наблюдалось 90 больных с артериальной гипертонией 1-2 степени (средний возраст 48,6±0,8 года). Длительность АГ в исследуемых группах составила 9,6±0,51 года. Уровень артериального давления оценивался в соответствии с классификацией ВОЗ-МОГ (1999 г., с дополнениями от 2003 г.) и ДАГ-2 (2004 г.). Критериями исключения из исследования были пациенты с симптоматической АГ, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью II-IV ФК, с наличием клинически и гемодинамически значимых нарушений сердечного ритма, перенесённым инсультом и инфарктом миокарда в течение полугода, с системными заболеваниями соединительной ткани, с нарушениями функции печени и почек, больные, не подписавшие информированного согласия на участие в исследовании, плохой переносимостью любого из препаратов, а также нуждающиеся в дополнительной антигипертензивной терапии. Критерием исключения являлась также беременность, лактация и общие противопоказания для назначения иАПФ, АРА и В-блокаторов.

Больные были распределены на 3 группы, сопоставимые по возрасту, исходному уровню АД, длительности АГ.

Первую группу составили 30 пациентов, которым назначался фозид (фозиноприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) (фирма Bristol-Myers-Sguibb, США) от1/2 до 2 таблеток в сутки. Вторую группу составили 30 человек. Им назначался лозап плюс (фирма Zentiva, Чехия) от 1/2 до 2 таблеток в сутки. Третья группа (сравнения) — 30 человек  Больные этой группы получали стандартную терапию АГ, не включающую иАПФ и АРА. В качестве базисной терапии больным назначался гидрохлортиазид 12,5 мг в комбинации с  бисопрололом (конкор  «Merck KGaA» или бисогамма «Worwag Pharma») 2,5-10 мг/сут. Суточное мониторирование АД (СМАД) выполняли до и через 6 месяцев терапии на системе «Кардиотехника-4000 АД» (фирма Инкарт, Санкт-Петербург), в условиях свободного двигательного режима в течение 24 часов с интервалом 15 минут днём (с 7.00 до 23.00) и 30 мин. ночью (с23.00до 7.00). Анализировались показатели: среднее систолическое и диастолическое АД (САД ср., ДАД ср.), частота сердечных сокращений (ЧСС) в дневные и ночные часы. Суточный индекс (СИ), который рассчитывался по формуле: СИ САД=(САД д.-САД н.) /САД д.*100%, СИ ДАД=( ДАД д.-ДАД н.) /ДАД д.*100%, где САД д.- среднее САД днём, САД н.-среднее САД ночью, ДАД д.- среднее ДАД днём, ДАД н.- среднее ДАД ночью. Индекс времени гипертензии оценивали как процент измерений АД > 140/90мм рт.ст. днём и 120/80мм рт. ст.  ночью. Пациентам проводилось также определение двойного произведения (ДП) в покое.

Для определения микроальбуминурии (МАУ) (маркёра нарушения клубочковой фильтрации), как скрининг метод, использовали диагностические тест полоски Micral-Test, фирма Accu-Chek. МАУ определяли в утренней порции мочи. Анализ проводили трижды. Микроальбуминурией считали концентрацию альбумина в моче от 20 до 200 мг/л. При обнаружении МАУ результат подтверждали иммунотурбодиметрическим методом на биохимическом автоанализаторе «Cobas Mira» с помощью реактивов фирмы «Sentinel diagnostics» (Италия). За норму принимали концентрацию альбумина в суточной моче до 30 мг/сутки.

Как показали полученные нами результаты СМАД, и фозид, и лозап плюс оказывали равномерное антигипертензивное действие в течение 24 часов. Средний коэффициент отношения остаточного эффекта к максимальному, рассчитанный по САД, составил 75,8±1,2% у больных 1 группы, у пациентов 2 группы 75,4±1,1% и у больных 3 группы 58,4±0,9%. Достоверно уменьшилась частота сердечных сокращений во 2 группе (на 12,1%) и в 3 группе (на 14%).  Двойное произведение за 24 часа достоверно снизилось в 1 группе с 117,8± 2,7 до 93,5±2,9 усл. ед.  (на 20,6%) (p<0,001), с 120,1± 2,6  до 87,7±2,7 усл. ед. (на 26,9%) (p< 0,001) во 2 группе и с 123,1± 2,8 до 91,7± 2,7 усл. ед. (на 25,5%) (p<0,001) в 3 группе. Под влиянием антигипертензивного действия фиксированных препаратов фозида и лозапа плюс отмечалась положительная динамика практически всех показателей СМАД. Достоверно снижалось как систолическое, так и диастолическое АД. В 1 группе САД снизилось со 154,6±1,5 до 128,4± 1,4 мм рт.ст. (16,9%; p< 0,001), в то время как ДАД с 96,4± 1,2 до 82,3± 1,3   мм рт.ст. (14,6%; p<0,001). Во 2 группе в среднем САД снизилось со 152,6±1,4 до 126,7±1,6 мм рт.ст. (17%; p<0,001), а ДАД с 95,3±1,3 до 80,0±1,8 мм рт. ст. (16,1%; p<0,001). В 3 группе изменения АД были меньше, так САД уменьшилось с 155,1±1,8 до 134,2±1,6 мм рт.ст. (13,4%; p< 0,001), а ДАД с 96,8±1,5  до 86,4±1,7 мм рт. ст. (10,7%; p<0,001).

В ходе лечения фозидом и лозапом плюс было отмечено достоверное снижение «нагрузки давлением» (оцениваемая по индексу времени). Так, доля измерений систолического АД, превышающих нормальные значения, уменьшилась с 68,5±1,5 до 39,2±1,4 среди пациентов 1 группы (p<0,001), а диастолического АД с 66,3±1,6 до36,8±1,5(p<0,001). Во 2 группе — доля измерений САД уменьшилась с 70,4±1,6 до 34,8±1,5 (p< 0,001), а ДАД с 68,5±1,6 до 32,2±1,4  (p<0,001)

В ходе терапии фозидом и лозапом плюс  нами отмечалась нормализация суточных профилей АД. Через 6 месяцев лечения процент «dipper» увеличился, а процент «non-dipper» и «night-peaker» уменьшился (p<0,01). Величина утреннего подъёма АД также претерпевала положительную динамику (p<0,001). Отмечено также достоверное уменьшение показателей амплитуды колебания САД и ДАД, что говорит о нормализации вариабельности АД.

Микроальбуминурия является не только ранним маркёром  вовлечения в патологический  процесс почек, но и фактором, отражающим генерализованное поражение сосудов. Уровень МАУ является показателем степени суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений [6,7].  В 1 группе МАУ исходно была выявлена у 24 больных (80%±7,3%), во 2 и 3 группах у 25 больных (83,3%±6,8%). Исходный уровень МАУ в сравниваемых группах достоверно не отличался (p >0,05).                                                                                                                     

На фоне терапии у больных 1 группы МАУ снизилась с 86,9±8,1 мг/сутки до 35,2±4,7 мг/сутки (на 59,5%; p<0,001), во 2 группе с 88,4±8,5 мг/сутки до 49,5±5,5 мг/сутки (на 44%; p<0,001), в группе сравнения снижение МАУ  было недостоверно

Таким образом, пролонгированная терапия фозидом и лозапом плюс у больных АГ 1-2 степени обеспечивает достоверный равномерный гипотензивный эффект в течение 24 часов и оказывает многоплановое корригирующее влияние на динамику показателей суточного мониторирования АД: среднесуточных значений систолического АД, среднесуточных значений  диастолического АД, величины утреннего подъёма АД, вариабельности АД, индекса времени гипертонии. Лозап плюс более выражено, чем фозид,  снижает ЧСС. Терапия фозидом и лозапом плюс  достоверно снижает уровень МАУ. Оба препарата обладают хорошей переносимостью.

Ю.В. Канкасова, Н.И. Максимов

Ижевская государственная медицинская академия

Литература:

1. Чазова И.Е. Лечение артериальной гипертензии как профилактика сердечно- сосудистых осложнений // Сердечная недостаточность .- 2002.- №1.- С.14- 19.

2. On behalf of the CLUE Study Group Investigators: Blood pressure control and physician management of hypertension in hospital hypertension units in Spain // Hypertens.- 2004.- №43.- P. 1338 — 1344.

3. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и соавт. Артериальная гипертония: распространённость, осведомлённость, приём антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Российский кардиологический журнал.-2006.-№4.-С.45-51.

4. Бойцов С.А. Комбинированная терапия артериальной гипертензии с позиций профилактики сердечно- сосудистых осложнений и патогенеза // Consilium medicum. Приложение «Системные гипертензии» — 2004. — №2 .- С. 23- 26.

5. Чазова И.Е. Современные подходы к лечению артериальной гипертонии // Consilium medicum. Приложение «Артериальная гипертония» — 2001. -№1 .- С. 11- 19.

6. Кобалава Ж.Д. Новое в лечении артериальной гипертонии  // Практикующий врач. — 2001. — № 2. — С. 1- 10.

7. Microalbuminuria is an early marker of target organ damage in essential hypertension  // Am. J. Hypertens.- 1998.- V.11(4).- P. 430-438.