Терапевтическое обучение пациентов с сахарным диабетом стало неотъемлемой частью современной диабетологии.  Без обучения пациента правилам инсулинотерапии, самоконтроля, вопросам поведения при диабете невозможно достичь хорошей и долгосрочной компенсации заболевания. Трудности в обучении детей с сахарным диабетом связаны с возрастными и психологическими особенностями, что требует дифференцированного подхода к их обучению. Поэтому, поиск путей оптимизации программ для обучения детей с сахарным диабетом является актуальным и имеет большое практическое значение.

Цель работы: провести оценку эффективности обучения детей и подростков с СД 1 типа с использованием разработанных дифференцированных программ.

Пациенты и методы: На основе изучения психологических особенностей детей и подростков с СД 1 типа в клинике пропедевтики детских болезней СГМУ разработаны новые дифференцированные программы обучения детей с СД 1типа. С 2004 года по данным программам обучено 127 детей с СД 1 типа  в возрасте 5-17 лет и их родителей. Для обучения знаниям управления диабетом применялись 3 дифференцированные программы с учетом возрастных и психологических особенностей, уровня знаний о диабете, длительности заболевания: 1.Программа для детей с впервые выявленным диабетом и их родителей; 2.Программа «Продвинутый уровень» для подростков с длительностью диабета более года; 3.Программа для детей младшего возраста.

Оценка психологического статуса пациентов проводилась с помощью методик и опросников: Айзенка, Леонгарда-Шмишека; А В. Белова; Дембо-Рубинштейн; Ф. Хоппе; Лоби-теста, Ч.Д.Спилберга — Ю.Л.Ханина; «Агрессивность» (модификация теста Розенцвейга для детей и подростков). Оценка эффективности обучения проводилась на основании клинико-метаболических параметров (уровень HBA_1С, уровень гликемии базальный и постпрандиально, оценка физического развития), частоты диабетического кетоацидоза и гипогликемий, частоты и причин повторных госпитализаций, социальной адаптации, поведения, связанного с диабетом.

Уровень знаний о диабете оценивался по стандартному опроснику «Структурированная программа обучения больных сахарным диабетом 1 типа» (И.И.Дедов, М.Б.Анциферов, А.Ю.Майоров, Е.В.Суркова)

Результаты: Обучение детей и подростков, проводимое по стандартной структурированной программе для пациентов с сахарным диабетом 1 типа, не всегда дает положительные и устойчивые результаты. Несмотря на то, что большинство детей изучаемой группы неоднократно посещали школу диабета, уровень знаний о диабете при исходном контроле был на низком уровне, дети не применяли имеющиеся знания в жизни.

При изучении психологического статуса детей с сахарным диабетом было выявлено, что подавляющее большинство детей имеют высокий уровень агрессии и тревожности, что связано с невозможностью удовлетворения многих желаний и потребностей, регламентированных заболеванием. С увеличением длительности заболевания уровень агрессии и тревожности значительно снижается, но остается высоким по сравнению с контрольной группой здоровых детей.

Наличие этих изменений в психике ребенка создает частые ситуации немотивированного конфликта и неприятие информации со стороны взрослых, в том числе врача, обучающего поведению связанного с диабетом.

Неадекватность самоконтроля и развитие декомпенсации заболевания в 40% случаев совпадали с эйфорическим типом реагирования на свое заболевание по данным ЛОБИ теста. Эти дети имели самый низкий уровень знаний о своем заболевании. У 10% пациентов выявлен тревожный тип реагирования. Дети с таким типом часто проводят самоконтроль, но не проводят дальнейших действий по коррекции инсулинотерапии в связи с наличием тревожности и страха, хотя имеют удовлетворительный уровень общих знаний о диабете. Самооценка у большинства детей на средне-зрелом уровне, но уровень притязаний очень низкий, что снижает способность действовать самостоятельно и целенаправленно. Высокий показатель лживости у 45% обследованных затрудняет контроль над диабетом со стороны родителей. Различного характера акцентуации, выявленные у подростков, также затрудняют процесс обучения.

Таким образом, особенности психологического статуса детей с сахарным диабетом требуют специализированной помощи психолога и дифференцированного подхода при проведении терапевтического обучении.

Нами предложен дифференцированный подход к программе терапевтического обучения детей с сахарным диабетом. Разработанные программы предусматривают три дифференцированных уровня обучения детей самоконтролю в зависимости от стажа заболевания, возраста, уровня знаний о диабете:

I. Программа для детей с впервые выявленным диабетом и их родителей. В этот период и дети, и их родители находятся в состоянии тяжелого психологического стресса. Барьер неприятия болезни в первые месяцы затрудняет процесс принятия информации о своей болезни и новых правил жизни. Главная идея программы показать детям и их родителям, что жизнь с диабетом возможна, что главный тезис  «Диабет — не болезнь, а образ жизни» — не просто фраза, а реальность для них. При этом необходимо создать мотивацию у ребенка и его родителей на самоконтроль диабета, обучить возможностям управления инсулинотерапией. Тема по осложнениям диабета в данной программе намеренно не обсуждается, чтобы не усугублять стресс ребенка и родителей, но на протяжении всего обучения объясняется, почему необходимо иметь хорошие показатели гликемии. По данной программе обучено 72 пациента.

II. Программа «Продвинутый уровень» для подростков с длительностью диабета более года. Длительный период диабета вносит свои особенности в психологию ребенка, особенно подростка. После 1-го года заболевания и далее, чем больше длительность, независимо от уровня знаний, ребенок начинает считать, что все ситуации жизни с диабетом освоены, учиться в «школе диабета» нет смысла — он все знает. Ребенок ставит другой барьер неприятия информации — барьер подростка, переживающего психологический кризис взросления, проходящего стадию «нигилизма».

Обучение по программе «Продвинутый уровень» должно проводится через 6-12 месяцев после начала заболевания и детям с большой длительностью диабета. Главная задача — научить ребенка тонкой технике коррекции дозы инсулина, управлению инсулинотерапией с моделированием на жизненные ситуации. Занятия для этой группы детей проводятся в форме деловой игры с обязательным выбором для ребенка своего ролевого участия. Данная программа использована нами в обучении 40 детей с длительностью диабета более 1 года.

III. Программа для детей младшего школьного возраста. Сложности обучения самоконтролю этой группы детей связаны с возрастными трудностями восприятия материала стандартной программы. Но дети младшего школьного возраста уже способны обучаться,  и в силу своих возрастных психологических особенностей наиболее восприимчивы к созданию мотивации на правильный образ жизни.

В специальной программе для детей младшего школьного возраста нами использованы игровые методики, помогающие освоить необходимую информацию о диабете, заинтересовать детей в обучении и создать мотивацию на участие самого ребенка в процессе контроля и управления своим диабетом.

Применение данных программ в обучении детей с СД позволило повысить интерес детей к процессу изучения своего заболевания, убрать стереотип «учитель-ученик»,  детям с высоким уровнем интравертности помогло «открыться», снять стресс перед обучением и активно участвовать в групповых занятиях. Игровые методики облегчают восприятие и запоминание учебного материала.

При сравнении уровня знаний о диабете после обучения детей по стандартной структурированной программе, проведенное дифференцированное обучение позволило повысить уровень знаний о диабете у детей и их родителей. По результатам тестирования знаний о диабете после обучения по стандартной структурированной программе 70% пациентов ответили менее чем на 70% вопросов опросника, что расценивалось как низкий уровень знаний, всего 24% подростков показали удовлетворительные знания, ответив правильно на 71-80% вопросов, более 80% правильных ответов дали всего 6% детей. После обучения  с использованием дифференцированных программ 52% пациентов ответили правильно более чем на 80% вопросов,  44% опрашиваемых дали правильные ответы на 71-80% вопросов, показав хороший и удовлетворительный уровень, 4 % детей ответили менее чем на 70% вопросов.

Обучение с использованием дифференцированного подхода позволило выработать у большинства детей мотивацию на самоконтроль и возможность управления диабетом самостоятельно, о чем свидетельствует изменение поведения, связанного с диабетом. После обучения 72% детей стали измерять сахар крови не менее 4-5 раз/день, до обучения таких пациентов было 21%.

Таблица 1.

Частота измерения уровня гликемии до и после обучения

	Количество детей, проводящих контроль гликемии 4-5 раз в день, (n = 127 чел.)	Количество детей, проводящих контроль гликемии 1-3 раза в день, (n = 127 чел.)	Количество детей, проводящих контроль гликемии 1 раз в день и реже, (n = 127 чел.)
До обучения	21%	55%	24%
После обучения	72%	26%	2%

Частота самоконтроля не менее 4-х раз/день сохранялась и через 1-2 года после обучения и, что наиболее важно, дети стали оценивать такую частоту самоконтроля  как привычный режимный момент своей жизни. После обучения дети независимо от возраста стали проявлять уверенность в необходимости самоконтроля и перестали указывать на травматичность и нежелание проведения процедуры измерения сахара в крови.

О стойких изменениях поведения, связанного с диабетом, можно судить также по наличию дневника самоконтроля. После обучения 86% детей при повторных посещениях имели «изменившийся» дневник. Вместо случайно найденной тоненькой тетради, схематично и коротко заполненной за 2-3 дня, дети стали приносить красивые, специально подобранные блокноты с аккуратными записями гликемии, дозы инсулина, еды с обозначениями по ХЕ за длительный период времени. Во многих дневниках появились рисунки, украшения в виде наклеек, что свидетельствует о желании ребенка заниматься со своим дневником.

При анализе дневниковых записей отмечено, что 96% пациентов и их родителей научились адекватно и ситуативно  корректировать дозу инсулина. До обучения всего 8% пациентов самостоятельно изменяли дозу, как правило, на длительную ситуацию гипергликемии, остальные или не знали какой инсулин необходимо изменять, или боялись допустить ошибку. В связи с этим дети нуждались в многократных госпитализациях в стационар — от 2 до 9 раз в год по причине лабильного течения диабета, кетоацидоза, нестабильной гликемии на фоне интеркуррентных заболеваний.

Как результат умения адекватно контролировать свой диабет после пройденного обучения частота госпитализаций уменьшилась в 11 раз. Лишь 5% пациентов нуждались в повторных госпитализациях в стационар в связи с лабильным течением диабета и сопутствующей патологией. Остальные дети госпитализировались 1 раз в год планово для скрининга осложнений и освидетельствования в МСЭ.

Диабетический кетоацидоз после обучения был практически ликвидирован, частота диабетического кетоацидоза снизилась с 1,5 до 0,001 случая/больного/год. Случаев тяжелой гипогликемии за время наблюдения в группе обученных детей отмечено не было.

В целом, в группе детей с СД 1 типа, прошедших обучение с применением дифференцированных программ, отмечено улучшение клинико-метаболической компенсации — снижение  гликозилированного гемоглобина HBA_1С с 10,8% до 7,6%, что является результатом более тщательного самоконтроля и умением ситуативно управлять инсулинотерапией.

Таблица 2.

Показатели углеводного обмена детей с сахарным диабетом 1 типа до и после обучения

Показатели	Гликемия натощак, ммоль/л	Постпрандиальная гликемия (2 ч после еды), ммоль/л	HbA1c (%)
До обучения	8,3+/-3,6	14,2+/-3,9	10,8+/-3.4
После обучения	6,2+/-2,1	10,3+/-2,3	7,6+/-2,4

С улучшением компенсации отмечается учащение частоты легких гипогликемий от 2 до 3-4 раз в неделю. Но при этом дети НАУЧИЛИСЬ определять симптомы ГИПО при гликемии 3,0-3,7 ммоль/л, НАУЧИЛИСЬ различать истинную и ложную гипогликемию, НАУЧИЛИСЬ   правильно купировать гипогликемию, в связи с чем, дети и их родители перестали испытывать страх возможного гипогликемического состояния. Легкоусваиваемые углеводы до обучения носили при себе лишь 35% детей, после обучения 98% пациентов имели с собой запас глюкозы.

После проведенного обучения дети и родители изменили свое представление о диабете как о тяжелом заболевании. Перевод детей с домашнего обучения на общий режим обучения в школе, активное возвращение детей к занятиям физкультурой, в спортивные секции, в школы творчества, свидетельствует о повышении социальной адаптации и качества жизни обученных детей с сахарным диабетом.

Выводы: 1) Использование дифференцированных программ в обучении детей с СД 1 типа позволяет большему числу пациентов достичь компенсации диабета  и повысить качество их жизни.

2) Терапевтическое обучение пациентов с сахарным диабетом является высокоэффективным средством в терапии диабета.

Н.В. Болотова, Н.Ю. Филина

Саратовский государственный медицинский университет