В клинике детской фтизиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии отработаны четкие позиции по использованию Диаскинтеста® (ДСТ) при дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии, туберкулезного и неспецифического процесса, а также для определения активности туберкулезной инфекции и, как следствие, контроля эффективности проводимой терапии.

Высокая специфичность ДСТ в диагностике первичного инфицирования МБТ позволяет рекомендовать проведение комплекса фтизиатрического обследования детям с сомнительными, положительными и гиперергический результатами. Положительный результат ДСТ свидетельствует об активном размножении микобактериальной популяции в организме, что требует проведения лучевого обследования.

Использование ДТС на базе детских садов г. Калининграда подтвердило эффективность применения Диаскинтеста как метода раннего выявления туберкулезной инфекции для отбора детей в группы риска по факту инфицирования МБТ; необходимо проведение Диаскинтеста в возрасте от 1 до 3 лет для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии и с 4 лет — в качестве скринингового теста для отбора детей под наблюдение фтизиатра; положительный результат диктует необходимость проведения качественного лучевого обследования.

Diaskintest ® in the practical work of general health care — myth or reality?

The clinic children`s phthisiatry of St. Petersburg Research Institute Phthisiopulmonology developed clear positions on the use of Diaskintest® (DST) in the differential diagnosis of infectious and postvaccinal allergies, tuberculosis and nonspecific process, as well as to determine the activity of tuberculous infection and as a consequence — for monitoring the effectiveness of the therapy .

The high specificity of the DST in the diagnosis of primary infection MBT allows to recommend the complex TV survey for children with suspect, positive and hyperergic results. A positive result DST indicates the active breeding of mycobacterial population in the body that requires a radiation survey.

Use of DST based on the kindergarten in Kaliningrad has confirmed the effectiveness application of Diaskintest® for early detection of tuberculosis infection, screening for children at risk for infection with the fact infection MBT; it is necessary conducting Diaskintest aged 1 — 3 years for the differential diagnosis of infectious and postvaccinal allergies and 4 years — as a screening test for selection of children under the supervision of phthisiatrician; positive result requires a qualitative radiology assessment.

Одним из распространенных тестов, используемых в скрининговом обследовании детского населения на туберкулез в течение последних 100 лет, является кожный туберкулиновый тест. Однако в последние годы с появлением современных иммуногенетических и лучевых методов обследования отмечается существенное снижение информативности туберкулинодиагностики, как метода раннего выявления туберкулезной инфекции в детском возрасте. В 40% случаев чувствительность остается нормергической уже при заболевании ребенка [6, 8], тест дает ложноположительный результат при отягощенном аллергологическом анамнезе [7] и сопутствующей патологии (состояние парааллергии), что существенно затрудняет оценку истинной активности туберкулезной инфекции и приводит к позднему направлению ребенка на обследование в специализированное учреждение [2]. Остается открытым вопрос дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии. В условиях массовой вакцинации BCG диагностическая значимость туберкулиновых проб значительно снижается [7], что приносит значительные трудности, как душевные, так и физические, детям раннего возраста, их родителям, а также врачам, которые, с одной стороны, часто необоснованно вынуждены назначать курсы химиопрофилактики, а с другой, напуганы возможностью пропуска такого грозного и коварного заболевания, как туберкулез.

В условиях неблагоприятной эпидемической ситуации, увеличение скрытого и явного бациллярного ядра среди взрослого населения, ростом бактериовыделителей с множественной лекарственной устойчивостью, дефекты допущенные в работе общей лечебной сети по раннему выявлению инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом — способствуют прогрессированию туберкулезной инфекции [1, 2, 5]. Получение надежных методов ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей является первостепенной задачей фтизиатрии в современных условиях [3, 4].

В клинике детской фтизиатрии ФГУ «СПбНИИФ» Минздравсоцразвития России на сегодняшний день отработаны четкие позиции по использованию Диаскинтеста® (ДСТ) при дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии, туберкулезного и неспецифического процесса, а также определение активности туберкулезной инфекции и, как следствие, контроль эффективности проводимой терапии.

Следующий этап работы: определение возможности использования ДСТ в общей лечебной сети:

• верификация характера аллергии у детей до 3-летнего возраста;
• сочетание результатов динамики реакции Манту 2ТЕ и ДСТ для определения тактики ведения детей, инфицированных МБТ с различным уровнем специфической сенсибилизации.

Цель исследования: определение информативности Диаскинтеста® в дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии у детей раннего возраста в общей лечебной сети, определение активности туберкулезной инфекции в сравнении с туберкулинодигностикой.

 Материалы и методы: проведено открытое нерандомизированное проспективное последовательное обследование 178 детей в возрасте от 1 до 14 лет за период 2009-2010 гг. в ФГУ «СПбНИИФ» Минздравсоцразвития РФ в амбулаторных условиях (94) и в отделении детской фтизиатрии (84); из них девочек — 88 (49,4%), мальчиков — 90 (50,6%). Средний возраст составил 6,2±0,3 года: 1-3 года — 26,4% (47), 4-6 лет — 39,3% (70), 7-11 лет — 18,6% (33), 12-14 лет — 15,7% (28). Всем детям обязательно проводились RM2TE и ДСТ. Пробы и оценка результатов RM2TE проводились в соответствии с Приказом Минздрава России № 109 от 21.03.2003, пробы с Диаскинтестом — в соответствии с инструкцией к препарату. Стандартный комплекс обследования включал клинические, лучевые (обзорная рентгенография, томография средостения, компьютерная томография) и лабораторные (углубленная туберкулинодиагностика, определение титра специфических антител в комплексе серологических реакций) методы.

С целью подтверждения результатов клинического исследования и для оценки диагностических возможностей ДСТ и RM2TE проведено открытое нерандомизированное проспективное последовательное исследование 570 детей в возрасте от 1 года до 6 лет 11 месяцев из детских садов г. Калининграда (март-апрель 2011 г.); из них девочек — 214 (37,5%), мальчиков — 356 (52,5%); средний возраст составил 4,2±0,3 года — в возрасте от 1-3 года — 28,1% (160), 4-5 лет — 41,6% (237), 6-7 лет — 30,4% (173). Проводилось изучение анамнеза, оценка соматического статуса, эффективности прививки БЦЖ, динамики туберкулиновых проб по реакции Манту с 2ТЕ с учетом постановки последней не позднее 1 месяца.

Статистическая обработка материала проведена с помощью методов вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные в виде М±m, где М — среднее арифметическое, m — ее стандартная ошибка. Степень связи между изучаемыми признаками определяли с помощью коэффициента корреляции по формуле Пирсона (r) для количественных данных. Различия или показатели связи считались значимыми при уровне р<0,05. Обработка материала проводилась с использованием программы Microsoft Office Word Excel 2007.

Результаты и их обсуждение: Выявить поствакцинную аллергию по результатам RM2TE удалось только у четырех (5%) из 80 пациентов, у 76 (95%) положительный результат RM2TE не исключал раннего периода инфицирования МБТ. Отрицательный результат ДСТ у 80 пациентов с виражом туберкулиновых проб позволил в 100% достоверно судить о наличии поствакцинной аллергии. Факт инфицирования МБТ подтвержден лишь у 14 из 90 (15,6%) детей с положительным результатом RM2TE (таблица 1).

 Таблица 1.

Результаты RM2ТЕ и ДСТ у детей с поствакцинной и инфекционной аллергией МБТ (94)

Результат	RM2ТЕ			ДСТ
	Поствакцин. аллергия (80)	Инфекц. аллергия (14)	всего	Поствакцин. аллергия (80)	Инфекц. аллергия (14)	всего
Отрицат.	5% (4)	0	4	100% (80)* **	0*	80
Положит.	95% (76)**	100% (14)	90	0**	100% (14)	14

*р<0,05 при сравнении результатов ДСТ у детей с поствакцинной и инфекционной аллергией

** р<0,05 при сравнении результатов ДСТ и RM2TE

Гипердиагностика первичного инфицирования МБТ, по данным RM2TE, составляла 84,4%, что доказало ее низкую информативность в раннем выявлении первичной туберкулезной инфекции. Расчет показателей достоверности различия сравниваемых тестов представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели достоверности ДСТ и RM2TE в дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии

Показатель	ДСТ	RM2TE	Достоверность различий
Диагностическая чувствительность  (ДЧ)	100%	100%	р>0,1
Диагностическая специфичность  (ДС)	100%	5%	р<0,001
Диагностическая эффективность  (ДЭ)	100%	52,5%	р<0,05
Предиктивная ценность положит.  результата (ПЦПР)	100%	15,6%	р<0,001
Предиктивная ценность отриц. результата (ПЦОР)	100%	100%	р>0,1

Для сравнительной оценки диагностических возможностей ДСТ и RM2ТЕ при туберкулезе органов дыхания, первым этапом исследования было сравнение результатов исследуемых тестов у больных и здоровых детей. У больных ТОД в структуре клинических форм преобладал ТВГЛУ — у 41 из 43 пациентов (97,7%), по одному пациенту — с очаговым и инфильтративным туберкулезом легких. Результаты RM 2 ТЕ и ДСТ у больных и инфицированных МБТ представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнение результатов р. Манту 2ТЕ и Диаскинтеста у детей (г. Калининград)

Группы наблюдения	Диаскинтест (n/%)			р.Манту 2ТЕ (n/%)
	Отриц.	Сомнит. (2-4мм)	Положит. (5 и более мм)	низкая	средняя	высокая
I группа (1-3лет) (n=160)	150 (93,8)	7 (4,3) M=3,2±1,8	3 (1,8) M=5,6±0,3	58 (36,2) M=3,2±0,2	102 (63,8) M=6,4±0,3	—
II группа (4-5 лет) (n=237)	108* (45,6)	42* (17,7) M=3,6±0,2	12 (5,0) M=6,1±0,5	170 (71,8) M=5,3±0,2	66* (27,8) M=7,0±1,1	1 (4,2) M=17,0
III группа (6-7лет) (n=173)	125 (72,3)	41** (23,7) M=3,6±1,3	7 (4,0) M=5,6±0,2	136 (78,6) M=6,2±0,16	37** (21,4) M=10,9±2,3

* р<0,001 при сравнении результатов ДСТ и RM2TE I и II

** р<0,001 при сравнении результатов ДСТ и RM2TE II и III

При постановке ДСТ у больных ТОД достоверно чаще, чем у инфицированных МБТ отмечалась средняя и высокая реакция (р<0,05), а у инфицированных МБТ — отрицательная и низкая реакции (р<0,05). Следовательно, положительные результаты ДСТ свидетельствовали об активной туберкулезной инфекции в организме. Результаты RM2TE у больных туберкулезом и здоровых инфицированных МБТ детей достоверных различий не имели, и у больных ТОД, и у инфицированных МБТ детей в большинстве случаев зарегистрирован положительный результат (72,1% против 75,6, р>0,05). Высокий уровень специфической сенсибилизации, позволяющий заподозрить специфический процесс, встречался только у 27,9% больных ТОД, что свидетельствует о низкой информативности RM2TE в дифференциальной диагностике туберкулеза. Вместе с тем у 20,9% больных туберкулезом при постановке ДСТ получен отрицательный результат, что при последующем обследовании и проведении МСКТ нашло свое объяснение в наличии фазы кальцинации, при отрицательном ДСТ без признаков активности. Прогностическая ценность положительного (86,1%) и отрицательного (72,7%) результатов ДСТ достоверно выше RM2TE (51,8 и 0% соответственно).

По результатам комплексного обследования в I группе наблюдения (43) активный специфический процесс отмечался у 33 (76,7%) пациентов, в фазе обратного развития без признаков активности — у 10 (23,3%) человек. Выявлена отчетливая дифференциация результатов ДСТ у пациентов с активным и неактивным ТОД. Активный специфический процесс сопровождался положительной (97,0%) реакцией на ДСТ, в то время как при ТОД в фазе обратного развития регистрировали отрицательные (80%) и сомнительные (20%) результаты. Результаты RM2TE у пациентов с активным и неактивным ТОД достоверных различий не имели, были преимущественно положительными (69,7 и 80,0% соответственно), что снижает специфичность RM2TE в оценке уровня активности туберкулезной инфекции.

Высокая специфичность ДСТ при диагностике первичного инфицирования МБТ позволяет рекомендовать комплекс фтизиатрического обследования детям с сомнительными, положительными и гиперергический результатами. При этом положительный и гиперергический результаты ДСТ свидетельствуют об активном размножении микобактериальной популяции в организме, что требует проведения углубленного лучевого обследования с применением компьютерной томографии в целях своевременной диагностики туберкулеза органов дыхания у детей.

Следующим этапом по определению эффективности использования ДТС в общей лечебной сети (ОЛС) было работа на базе детских садов г. Калинингада. Результаты позволили подтвердить эффективность применения Диаскинтеста, как метода раннего выявления туберкулезной инфекции, для отбора детей в группы риска по факту инфицирования МБТ.

Дети были распределены по возрастным группам: I (n=153) 1-3 лет; II (n=236) от 4-5 лет; III (n=181) от 6-7 лет.

В I группе наблюдения (n=160) все дети вакцинированы БЦЖ, из них эффективно большинство (102 — 63,7%). Наличие сопутствующей патологии отмечено у 14 (8,6%) человек, в том числе у 3 отягощен аллергологический анамнез. По реакции Манту с 2ТЕ в 74,4% (119) случаев отмечалась низкая чувствительность к туберкулину (4,4±0,3). При постановке ДСТ у 113 (70,6) человек реакция была отрицательной, у 4 (2,5%) — сомнительной (3,25±0,2), а 3 детей положительной (таблица 4), что свидетельствовало о факте инфицирования МБТ.

Таблица 4.

Результаты ДСТ у детей с различной чувствительностью к туберкулину (n=570)

* р<0,001 при сравнении результатов ДСТ и RM2TE I и III

 В 25,6% (41) отмечалась нормергическая чувствительность к туберкулину (11,4±0,2). По результатам постановки ДСТ у 30 (73,2%) детей тест был отрицательным, у 3 человек сомнительным (3,3±0,1), у 1 — положительный с папулой 5 ,мм. Высокой чувствительности к туберкулину не отмечалось ни у одного ребенка. Таким образом, в данной возрастной группе даже при низкой чувствительности к туберкулину выявлено 3 (5,6±0,3) детей, истинно инфицированных МБТ, которые требуют дообследования и проведения профилактических мероприятий. При учете данных только туберкулинодиагностики дети направлены своевременно в противотуберкулезные учреждения не будут, так как нет показаний по результатам туберкулиновых проб.

Во второй группе наблюдения, где возраст детей соответствовал 4-5 годам (n=237), эффективность прививки БЦЖ не отличалась от I группы наблюдения (66,6% — 158). Соматическая патология выявлена у 19 человек, в том числе у 5 отягощен аллергологический анамнез. Так же, как и в I группе, у большинства обследованных (71,8% — 170) чувствительность к туберкулину низкая (5,3±0,2). При постановке ДСТ у всех детей реакция была отрицательной. В 27,8% (66) случаев при нормергической чувствительности к туберкулину  (10,7±0,2) у 49 детей реакция на ДСТ отрицательная, у 13 (19,7) сомнительная (3,8±0,3), у 4 (6,0) положительная (7,0±1,1). Высокая реакция на туберкулин определялась у одного ребенка, при этом ДСТ был отрицательным. Таким образом, так же как и в I группе, при низкой и нормергической чувствительности к туберкулину выявлено 12 (5,0%) человек с активностью туберкулезной инфекции, что в два раза больше, чем в группе сравнения.

В третьей группе наблюдения с детьми от 6 до 7 лет (n=173) в 80,0% (140) случаев вакцинация БЦЖ проведена эффективно. Соматической патологии отмечено в два раза меньше, только у 10 (5,8%) человек без отягощенного аллергологического анамнеза. Как и в предыдущих группах наблюдения (I и II), в 78,6% (136) случаев определяется нормергическая чувствительность к туберкулину (6,21±0,16). По результатам постановки ДСТ, так же как в I и во II группах, результат был отрицательным в 74,3% (101), однако сомнительный тест регистрирован в шесть раз чаще, чем в I группе наблюдения (20,6 против 3,4) (3,6±0,17). Положительные результаты ДСТ выявлены у 7 (5,1%) человек (5,6±0,2), что также в два раза чаще, чем в I группе.

У детей с нормергической чувствительностью к туберкулину (37 — 21,4%) в данной возрастной категории отрицательный ДСТ определялся реже, в 59,5% (22) случаев. При этом достоверно возрос процент детей с сомнительным результатом ДСТ — в 35,1% (13) случаев (3,7±0,2), положительных тестов не определялось. Как во II (5,0), так и в III (4,0) группе выявлено одинаковое число детей с положительным ДСТ при наличии низкой или нормергической чувствительности к туберкулину. Отмечается достоверный рост числа детей от 4 лет с наличием активности туберкулезной инфекции, что требует адекватного обследования, с применением лучевых методов, и наблюдения.

Сравнивая результаты чувствительности по р. Манту 2ТE и ДСТ в группах наблюдения отмечается достоверное снижение числа детей со средней чувствительностью к туберкулину к 6-7 годам в три раза (63,8 (I) против 27,8 (II) (χ²=90,2, p<0,001) и 21,4 (III) (χ²=61,3, p<0,001). На фоне снижения чувствительности к туберкулину отмечается достоверное увеличение числа детей с сомнительными результатами по ДСТ (4,3 (I) против 17,7 (II) (χ²=15,72, p<0,001) и 23,7 (III) (χ²=25,16, p<0,001)). Положительные результаты по ДСТ достоверно повышаются у детей в группе 6-7 лет на фоне низкой и средней чувствительности к туберкулину (3,5 (I) против 20,6 (III) (χ²=17,16, p<0,001) при никой чувствительности и 7,3 (I) против 35,1 (III) (χ²=9,23, p<0,01) при средней).

По результатам ДСТ было отобрано 8 человек с положительным результатом (более 5 мм) из II (4) и III (4) групп для проведения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Результаты лучевого исследования показали наличие реакции внутригрудных лимфатических узлов у 4 детей до 0,3см, без изменения плотности. У остальных 4 детей выявлены специфические изменения во внутригрудных узлах, с увеличением размеров более 0,7 мм в нескольких группах, при этом у 2 человек (5 и 7 лет) уже на фазе кальцинации в бронхопульмональной группе. Следует отметить, что 2 ребенка с локальной формой туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) имели отрицательную чувствительность по р. Манту 2ТЕ и положительный результат по ДСТ. Состояние 4 детей без значительного увеличения ВГЛУ расценено как латентная туберкулезная инфекция.

Таким образом, проведенное исследование подтверждает высокую информативность ДСТ при определении активности туберкулезной инфекции у больных туберкулезом детей, на фоне средней чувствительности к туберкулину по р. Манту 2ТЕ позволяет провести качественную дифференциальную диагностику между поствакцинной и инфекционной аллергией и рекомендовать постановку ДСТ в индивидуальном порядке в группе детей от 1 до 3 лет; выявить факт инфицирования МБТ, а также регистрировать начало развития инфекции у детей в общей лечебной сети на самых ранних этапах уже с 4 лет (при получении сомнительного и положительного ДСТ), что особенно важно на фоне низкой и средней чувствительности к туберкулину.

Необходимо проведение лучевых методов обследования при получении положительного ДСТ в общей лечебной сети уже с 4-летнего возраста, который является наиболее уязвимым для инфицирования МБТ и развития инфекционного процесса, так как происходит угасание поствакцинного иммунитета. В данном случае туберкулинодиагностика полностью теряет свою информативность.

Выводы: в сложившейся неблагоприятной эпидемической ситуации при отсутствии явного контакта с больным туберкулезом, а также в условиях низкой информативности туберкулинодиагностики необходимо проведение Диаскинтеста:

• по показаниям в возрасте от 1 до 3 лет для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии;
• с 4 лет в качестве скринингового теста для отбора детей под наблюдение фтизиатра, положительный результат которого диктует необходимость проведения качественного лучевого обследования.

П.К. Яблонский, И Ф. Довгалюк, С.В. Зубарева, Н.В. Корнева, А.А. Старшинова

 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии

Областной противотуберкулезный диспансер, г. Калининград

Яблонский Петр Казимирович — доктор медицинских наук, профессор, директор СПбНИИФ

Литература:

1. Александрова Е.Н. Дефекты профилактики и выявления туберкулеза у детей и подростков на амбулаторном этапе / Е.Н. Александрова, Т.И. Морозова, Н.П. Докторова // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — № 1. — С. 3-5.

2. Александрова Е.Н. Интерпретация комплексной когортной оценки результатов туберкулинодиагностики // Е.Н. Александрова, Т.И Морозова, Л.Е. Паролина // Туберкулез и болезни легких. — 2008. — № 7. — С. 23-26.

3. Диаскинтест при оценке активности туберкулеза у детей и подростков / В.А. Аксенова [и др.] // Туберкулез и болезни легких. — 2009. — № 10. — С. 13-16.

4. Диагностические возможности Диаскинтеста у детей и взрослых при туберкулезе и нетуберкулезных заболеваниях // Слогоцкая Л.В. и [ др.] / «Инфекционные болезни»: мат. III ежегодн. Всерос. конгресса по инфекц. бол. — М., 2011. — Т. 9. — С. 343.

5. Довгалюк И.Ф. Клинико-эпидемические особенности туберкулеза у детей северо-запада Российской Федерации / И.Ф. Довгалюк, Н.В.  Корнева // Туберкулез и бол. легких. — 2011. — № 3. — С. 12-16.

6. Кузьмина И.К. Значение гиперергической чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза органов дыхания и формирования групп риска у детей и подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2009. — С. 28.

7. Лебедева Л.В. Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза детей / Л.В. Лебедева, С.Г. Грачева // Проб. туб. и органов дыхания. — М., 2008. — № 1. — С. 5-9.

8. Плеханова М.А. Функциональная активность лейкоцитов у больных туберкулезом детей / М.А. Плеханова, А.В. Мордык, Ю.И. Пацула // Туберкулез и бол. легких. — 2011. — № 5. — С. 111-112