Проблема артериальных дистоний у детей чрезвычайно актуальна. Наибольшее внимание в педиатрии сегодня уделяется артериальной гипертензии как прелюдии артериальной гипертензии взрослых. Вопросы артериальной гипотензии у детей и подростков остаются в тени, хотя накапливающийся фактический  материал  показывает, что гипотонические состояния встречаются у детей чаще, чем у взрослых и составляют до 20,9%.

Артериальная гипотензия   — это симптом, отражающий различные степени снижения артериального давления. Термин «…тензия» наиболее точно отражает величину давления  жидкостей  в сосудах и полостях.    Термин «…тония» используется для  оценки тонуса  гладких мышц сосудистой стенки.  Известно, что снижение тонуса прекапилляров — артериол наиболее часто выступает  основным гемодинамическим фактором продолжительного  снижения артериального давления.  Это определяет возможность использования термина артериальная гипотония наряду с термином артериальная гипотензия.

Существует множество классификаций гипотонических состояний.                   В России наибольшее применение в практической медицине, в том числе и              в педиатрии   нашла классификация Н.С. Молчанова.                                                                         

Классификация гипотонических состояний Н.С.Молчанова

1.Физиологическая  гипотония:

— гипотония как индивидуальный вариант нормы;

— гипотония повышенной тренированности (у спортсменов);

— адаптивная компенсаторная гипотония жителей высокогорья;

2.Патологическая гипотония (первичная и вторичная)

Артериальная гипотензия рассматривается  как физиологическая при отсутствии клинических проявлений болезни: отсутствуют субъективные жалобы и проявления вегетативной дисфункции.

Первичная артериальная гипотензия развивается на фоне синдрома вегето-сосудистой дистонии с яркой клинической симптоматикой, характерной для ваготонии. Она может протекать с нестойким обратимым течением. У части детей  заболевание формируется в  выраженную стойкую форму — гипотоническую болезнь. К гипотонической болезни относят стойкое снижение артериального давления, сопровождаемое выраженной симптоматикой  в виде головокружений, головных болей, ортостатической   дизрегуляцией.

Вторичная (симптоматическая) артериальная гипотензия возникает на фоне  заболеваний сердечно-сосудистой системы, протекающих с синдромом сердечной недостаточности (болезни миокарда, нарушения сердечного ритма), эндокринных болезней (гипофункция надпочечников, щитовидной железы и пр.), патологии нервной системы, сопровождающейся повышением внутричерепного давления, анемии различного генеза, на фоне приема лекарственных препаратов (антигипертензивных, антигистаминных, антидепрессантов, части противоаритмических средств).

В настоящее время первичная артериальная гипотензия рассматривается как мультифакториальная  патология, в развитии которой чрезвычайно важны наследственная предрасположенность и комплексное воздействие экзо- и эндогенных факторов. Наследственная предрасположенность по артериальной гипотензии  выявляется  при сборе семейного анамнеза до 60,9% случаев, чаще по материнской линии. У пациентов с астенической конституцией артериальная гипотензия является практически облигатным атрибутом.

Необходимо отметить, что неблагоприятное течение беременности и родов в сочетании с низким артериальным давлением  у матери во время беременности формирует негативную метаболическую память у внутриутробного пациента и вегетативную дисфункцию со склонностью к снижению артериального давления. Чаще всего артериальная гипотензия манифестирует в подростковом возрасте, что обусловлено пубертатным  спуртом и личностными особенностями подростка. Из экзогенных факторов, предрасполагающих к развитию артериальной гипотензии,   следует отметить хроническое психоэмоциональное напряжение (неполные семьи, смерть близких и пр.), очаги хронической инфекции, неблагоприятные  социальные условия, умственное переутомление и гиподинамию.

Вопросы патогенеза артериальной гипотензии  и   в настоящее время остаются недостаточно изученными. Не установлено специфических причин заболевания, но существует множество теорий возникновения болезни: нейрогенная, гуморальная, конституционально-эндокринная, вегетативная.  Сегодня считается четко доказанным нарушение механизмов ауторегуляции центральной гемодинамики — несоответствие  между  сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением, как правило, за счет снижения последнего. Следует отметить, что в процессе течения гипотензии общее периферическое сопротивление продолжает снижаться. У детей и подростков наиболее значимым механизмом снижения периферического сопротивления  является вегетативный. Чрезвычайно важно  в развитии патологического процесса и участие биологически активных соединений   с гипотензивными свойствами —  простагландины, натрийуретические пептиды, оксид азота, кинины и  пр.

Артериальную гипотензию характеризует необыкновенно высокий полиморфизм жалоб, обилие и лабильность клинических проявлений, яркий  астеновегетативный синдром, приводящие к неудовлетворительной  средовой адаптации и снижению качества жизни.  Основным симптомом артериальной гипотензии  является снижение артериального давления. Диагностика артериальной гипотензии основывается на результатах 3-кратного измерения артериального давления с применением манжеты, соответствующей возрасту (таблица 1) , с интервалом 3-5 минут. При оценке полученных результатов  используются единые критерии артериальной гипотензии (таблица 2) и центильный метод. За артериальную гипотензию принимают значения артериального давления ниже 10 перцентиля для соответствующего возраста и пола.

Таблица 1.

Ширина манжеты для детей по данным ВОЗ

Возраст	Ширина манжеты
До года	2,5   см
1-3 года	5-6  см
4-7 лет	8-8,5 см
8-9 лет	9    см
10-13 лет	10   см
14-17 лет	13   см

Таблица 2.

Единые критерии артериальной гипотензии у детей

Возраст	Систолическое  АД (мм рт. ст.)	Диастолическое АД (мм рт.ст.)
7-9 лет	80	40
10-13 лет	85	45
14-15 лет	90	50
16-17 лет	90	55

Суточное  мониторирование  артериального давления (СМАД) позволяет выявить начальные проявления  артериальной дистонии — изменения в суточном ритме и величине АД. При оценке индекса гипотензии (времени снижения АД в течение суток) необходимо помнить, что его величина выше 25% свидетельствует о патологии: при лабильной гипотензии индекс колеблется в пределах 25-50%, при стабильной форме -50%.

В клинической картине  артериальной гипотензии преобладают психоневрологические нарушения в виде эмоциональной лабильности, раздражительности, метеочувствительности, тревожности, различных фобий, снижения физической и умственной активности, часто встречается дыхательный невроз в виде вздохов и  чувства нехватки воздуха, плохой переносимости душных помещений. Пациенты отмечают диспептические расстройства в виде тошноты, реже рвоты, аэрофагии,  жалуются на боли в животе спастического характера, метеоризм, дискинезии кишечника, запоры, чаще спастического характера. Возможны  кардиалгии, ощущение перебоев в сердце.

Особого внимания заслуживают цефалгии, чаще в утренние часы, нередко сразу после сна. Они сопровождаются слабостью и недомоганием. Головные боли приступообразные, пульсирующего характера, интенсивные, чаще локализуются в лобно-теменной области. Боли провоцируются погодными колебаниями, эмоциональным стрессом. Головокружения возникают при смене положения тела. Провоцирующими моментами, как правило, является длительный ортостаз, продолжительное нахождение в душном помещении.

Критериями тяжести артериальной гипотензии  являются:

—  стабильный характер артериальной гипотензии;

—  интенсивность кардиалгий;

—  наличие и частота вегетативных кризов;

—  степень психофизической дезадаптации;

—  ортостатическая  дизрегуляция и обмороки.

Обмороки (синкопы) являются частым симптомом тяжелого течения артериальной гипотензии. Синкопе — это внезапная кратковременная потеря сознания  и нарушение постурального тонуса с расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Клинические проявления обморока характеризуются головокружениями, шумом в ушах, потемнением в глазах, резкой слабостью, неприятными ощущениями в брюшной полости. Затем отмечается снижение мышечного тонуса, «оседание на пол», бледность, поверхностное дыхание, слабость, снижение артериального давления. После оказания неотложных мероприятий или самостоятельно, восстанавливается сознание и правильная ориентация, определяется гипергидроз кожных покровов, брадикардия, нередко сохраняется головокружения и тошнота.

Необходим тщательный дифференциальный диагноз между обмороком возникшим на фоне артериальной гипотензии нейровегетативного происхождения и обмороками другого генеза — кардиогенными, неврогенными, обмороками при эндокринных заболеваниях и пр.

Диагностика артериальной гипотензии  включает в себя:

1. Сбор генеалогических и клинико-анамнестических данных;

2. Проведение ЭКГ, ЭХО-КГ, СМАД;

3. Регистрация  ЭЭГ;

4. Исследование вегетативного гомеостаза;

5. Клинические и биохимические исследования крови (показатели активности, глюкоза, электролиты, холестерин и др.);

6. По показаниям  проводится психологическое тестирование;

7. Консультации специалистов для исключения симптоматической (вторичной) артериальной гипотензии;

Лечение артериальной гипотензии включает в себя немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. При лабильной артериальной гипотензии предпочтение отдается немедикаментозному воздействию. Стойкая и продолжительная артериальная гипотензия предполагает сочетанное использование немедикаментозной и медикаментозной терапии.

Немедикаментозное лечение включает в себя: нормализацию режима дня, в том числе режима отдыха и работы. Необходим полноценный ночной сон, поощряется дневной отдых. Показано ежедневное пребывание на свежем воздухе до 2 часов в день. Обязательна утренняя зарядка с последующими водными процедурами, доступными в любых домашних условиях, способствующими сосудистому тренингу.  Диета предполагает прием пищи 4-6 раз в день без ограничения соли на оптимальном водном режиме. Показан массаж — общий, шейно-воротниковой зоны, кистей рук, икроножных мышц.

Широкое применение при артериальной гипотензии получили физиотерапевтические методы лечения, обладающие стимулирующим действием: электрофорез по Вермелю на воротниковую зону с растворами  сульфата магния, кофеина, мезатона, бромкофеина. Используется электросон с частотой 10 гЦ. Оптимизирует нейровегетативный баланс и улучшает микроциркуляцию иглорефлексотерапия. Хорошо зарекомендовали себя у детей и подростков водные процедуры — веерный и циркулярный души, подводный душ-массаж. Позитивно воздействуют   на сосудистый тонус лечебные ванны.  Важно использовать в лечении различные методы психотерапии, коррегирующие  взаимоотношения  пациента с окружающей средой.

При  неэффективности  немедикаментозной терапии используются  следующие группы  лекарственных препаратов: адаптогены, антихолинергические препараты, ноотропы и церебропротекторы, антиоксиданты, при необходимости  — транквилизаторы и антидепрессанты. Как правило,  медикаментозное лечение артериальной гипотензии начинается с адаптогенов,  мягко стимулирующих ЦНС, а главное, позитивно влияющих на симпатический отдел вегетативной нервной системы. Наиболее часто используют растительные адаптогены (таблица 3).  Они обладают адреномиметическим действием, способствуют формированию адаптационных реакций путем регуляции равновесия между процессами возбуждения и торможения в коре и  подкорковых вегетативных образованиях.  Адаптогены назначаются один раз в сутки в утренние часы с продолжительностью курса  лечения до трех недель.

Таблица 3.

Адаптогены

Группы адаптогенов	Растительные средства
Общетонизирующие	Трифоль, одуванчик, фенхель, спируллина, ламинария, крапива, эхинацея, тимьян, золототысячник
Адаптогены с умеренным стимулирующим эффектом , II ряда	Чай зеленый, солодка, кофейное дерево
Адаптогены с наибольшим стимулирующим эффектом, I ряда	Женьшень, лимонник китайский, заманиха, родиола розовая, аралия

Необходимо помнить о нежелательных эффектах адаптогенов:

—  феномен истощения нервной системы при беспорядочном, неконтролируемом приеме;

—  повышение артериального давления и психоэмоциональное возбуждение;

—  феномен передозировки с развитием парадоксальных реакций;

Адаптогены 1 и 2 групп нежелательно назначать при нарушении сердечного ритма; лимонник противопоказан при внутричерепной гипертензии, жень-шень — при кровоточивости.

Из антихолинэргических препаратов наибольшее применение нашли комбинированные препараты красавки — беллоид, беллатаминал, белласпон.

Применение ноотропных препаратов патогенетически обосновано у больных с артериальной гипотензией, поскольку эта группа пациентов  достаточно часто страдает церебральной недостаточностью и незрелостью  корково-подкорковых взаимосвязей. В педиатрической практике хорошо себя зарекомендовали глицин, пирацетам, фенибут, кортексин и ГАМК-ергические препараты.

С целью улучшения мозговой гемодинамики и микроциркуляции используется курсовое лечение циннаризином, винпоцетином. Оптимизирующий метаболический эффект оказывают актовегин и оксибрал.

Применение антиоксидантной терапии и коррекция энергодефицитного диатеза также необходимы  больным  с артериальной гипотензией.

Показанием для назначения транквилизаторов являются выраженные невротические проявления, эмоциональное напряжение, фобии, скрытая тревога. Предпочтение  отдается транквилизаторам активирующего действия, дневным анксиолитикам (триоксазин, грандаксин и пр.).

Таким образом, комплексный,  этиопатогенетический подход в лечении артериальной гипотензии   позволяет мониторировать ее течение, профилактировать ее прогредиентное течение и снижение качества жизни больных.

Н.Н. Архипова

Казанская государственная медицинская академия

Литература:

1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей в 2-х томах.- М.; Медицина, !1987.Т.1-С.303-337

2. Коровина Н.А. соавт. Вегетативная дистония у детей // Руководство для врачей. М., 2006, 67 с.

3. Кушнир С.М., Антонова Л.К. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония.- Тверь., 2007,  215 с.

4. Курочкин А.А. и соавт. Нейроциркуляторная дистония у детей и подростков (обзор литературы и взгляд клинициста на спорные вопросы терминологии, этиологии, патогенеза, клиники и лечения) // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-1999.-№6.- С.21-25.

5. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста.- М., 2005. С. 405-503.

6.  Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии: Т.5.-Клиническая кардиология.- под ред. проф. Белозерова Ю.М..- М., 2004.-С.170-176.

7. Творогова Т.М., Коровина Н.А. Артериальная гипотония у детей и подростков.//Русский медицинский жарнал.-2007.-№21.- С.1519-1524.