Исследована антибиотикорезистентность Staphylococcus aureus, выделенных с кожи и кишечника больных атопическим дерматитом. Показано, что у больных атопическим дерматитом наряду с массивной обсемененностью кожи S. aureus наблюдается колонизация этим микроорганизмом и толстого кишечника.

Одной из серьезных медико-социальных проблем современности является атопический дерматит (АтД). В последние годы заболеваемость АтД растет, при этом наметилась тенденция к развитию осложненных форм, торпидных к традиционной терапии [1, 2]. Многочисленными исследованиями доказано, что значимую патогенетическую роль при этом заболевании играет Staphylococcus aureus, колонизирующий кожу больных АтД в высокой степени плотности [3]. Значительное влияние S. aureus на течение этого аллергического заболевания связывают с продукцией ряда токсинов, выступающих в качестве суперантигенов [4]. Учитывая значимость микробного фактора в патогенезе АтД, в комплексном лечении этого заболевания успешно используют антибактериальные средства часто в комплексе с наружными стероидами [5]. Необходимо отметить, что высокая распространенность бактерий, резистентных к антибактериальным препаратам, создает определенные трудности в проведении адекватной наружной терапии АтД [6]. Немаловажное значение имеет также персистенция стафилококков в различных экологических нишах (кишечник, ЛОР-органы) как источник реколонизации кожи S. aureus [7].

Цель исследования

Провести сравнительный анализ распространенности метициллин-резистентных штаммов Staphylococcus aureus, входящих в состав микробиоценозов кожи и кишечника. Учитывая геномную основу резистентности к метициллину у золотистого стафилококка, которая сопряжена с устойчивостью к макролидам, линкозамидам, аминогликозидам, β-лактамным антибиотикам, определить чувствительность выделенных изолятов стафилококков к ряду антибиотиков различных фармакологических групп.

Материалы и методы

Нами было проведено исследование микрофлоры пораженных участков кожи у больных АтД (n=155) в различные периоды болезни: обострения, частичной ремиссии, после лечения. При этом учитывали степень тяжести АтД по шкале SCORAD и плотность контаминации кожи S. aureus. Для бактериологического исследования микрофлоры кожи больных АтД использовали метод мазков-отпечатков по Н.Н. Клемпарской. Бактериологическое исследование микрофлоры толстого кишечника (n=30) проводили по Ф.Л. Вильшанской. Показатель плотности колонизации кожи золотистым стафилококком выражали в lg числа КОЕ/см2; присутствие этого микроба в составе кишечной микрофлоры — lg числа КОЕ/1гр.фецис.

Для выявления метициллин-резистентных штаммов S. Aureus использовали питательную среду МРСА Селект агар (BIO-RAD). Чувствительность к антимикробным препаратам изучалась диско-диффузионным методом на среде Мюллер-Хинтон согласно МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности к антибактериальным препаратам».

Результаты и их обсуждение

Распространенность метициллин-резистентных S. aureus (MRSA) и метициллин-чувствительных S. aureus (MSSA), контаминирующих пораженные участки кожи в периоде обострения атопического дерматита, зависит от степени тяжести процесса: при легкой степени тяжести заболевания (индекс SCORAD — 24±1,2) метициллин-резистентными оказались 52,4% штаммов S. aureus; при тяжелом течении (индекс SCORAD — 87,6±1,4) — 75,0%. Распространенность метициллин-резистентных штаммов золотистых стафилококков (MRSA) у пациентов с АтД в период обострения представлена в таблице 1. По этим данным выявлена закономерность — при нарастании тяжести заболевания увеличивается частота встречаемости MRSA в составе кожного бактериоценоза и соответственно уменьшается частота встречаемости MSSA штаммов. При этом необходимо отметить, что частота встречаемости метициллин-чувствительных изолятов золотистого стафилокока (MSSA) в составе бактериоценоза кожи пациентов с тяжелой степенью АтД снижается почти в 2 раза, по сравнению с пациентами, имеющими заболевание легкой степени тяжести.

Таблица 1.

Частота выделения MRSA с кожи пациентов АтД в период обострения заболевания в зависимости от степени тяжести

Тяжесть течения АтД(Индекс SCORAD)	MRSA,%	MSSA,%
Легкая (24±1,2)	52,4	47,6
Среднетяжелая (38,2±1,8)	61,8	38,2
Тяжелая (87,6±1,4)	75	25

Частота выделения метициллин-резистентных стафилококков в период частичной ремиссии АтД (табл. 2) составила от 24,8 до 26,4%. Это почти в 2 раза меньше, чем в период обострения заболевания у пациентов с легкой степенью тяжести процесса и почти в 3 раза реже встречаются MRSA в этот период по сравнению с пациентами в периоде обострения процесса с тяжелой степенью тяжести.

Таблица 2.

Частота выделения MRSA с кожи пациентов АтД в период частичной ремиссии заболевания

Степень тяжести АтД(Индекс SCORAD)	MRSA,%	MSSA,%
(SCORAD 20,0±1,2)	26,4	73,6
(SCORAD 28,2±1,8)	24,8	75,2

В результате проведенного лечения частота выделения MRSA штаммов, контаминирующих кожу, заметно сокращается и составляет 5,6-18,7% в зависимости от тяжести АтД (см.таблицу 3).

Таблица 3.

Частота выделения MRSA с кожи пациентов АтД после лечения

Тяжесть АтД после лечения(Индекс SCORAD)	MRSA,%	MSSA,%
20,0±1,2	5,6	94,4
28,2±1,8	18,7	81,3

При анализе устойчивости к антибиотикам основных групп штаммов золотистого стафилококка кожи, выделенных у пациентов с АтД в период обострения заболевания, была выявлена высокая частота встречаемости полирезистентных штаммов к целому ряду антибиотиков, за исключением азитромицина, гентамицина и фторхинолона ципрофлоксацина (распространенность устойчивых штаммов к этим антибиотикам в общей группе MRSA колебалась от 0,5-4,7% до 25%, в зависимости от степени тяжести АтД). Распространенность устойчивости к антибиотикам среди штаммов MSSA, высеянных с кожи пациентов, отличалась от изолятов MRSA: среди MSSA изолятов от пациентов с легкой и тяжелой степенью АтД была выявлена низкая частота устойчивых штаммов. Большая распространенность антибиотикорезистентных штаммов MSSA была выявлена нами только при обследовании бактериоценоза кожи пациентов со средней степенью тяжести АтД.

Наряду с этим, согласно приведенным данным, у всей совокупности клинических штаммов ЗС, относящихся к MSSA и MRSA группам, в нашем исследовании не выявлены ванкомицин-резистентные штаммы ЗС.

По результатам бактериологического исследования фекалий больных АтД выявлено, что S. aureus высевался у 24,5% обследованных (>10³ КОЭ/гр.). Данные скрининг-тестирования «кишечных» изолятов S. aureus на метициллинорезистентность выявили, что 89,1% исследованных штаммов оказались метициллиночувствительными (MSSA). Определение спектра антибиотикочувствительности штаммов S. aureus, высеянного из содержимого толстого кишечника, показало, что уровень чувствительности к основным группам антибактериальных препаратов довольно высокий (табл. 4).

Таблица 4

Антибиотикочувствительность штаммов S. aureus,  колонизирующего толстый кишечник

Антибактериальные препараты	Чувствительность, %	Умеренная устойчивость, %	Устойчивость, %
Цефазолин	86,6	3,3	10,0
Оксациллин	79,9	0	20,1
Гентамицин	96,6	0	3,3
Линкомицин	80,1	3,3	16,6
Ципрофлоксацин	87,5	2,5	10,0
Азитромицин	73,3	3,3	23,3
Ванкомицин	100	0	0
Эритромицин	79,4	10,3	10,3

Заключение

Полученные данные свидетельствуют, что у 24,5% больных атопическим дерматитом наряду с массивной обсемененностью кожи S. aureus также наблюдается и колонизация толстого кишечника этим микроорганизмом. Учитывая высокую частоту выделения MRSA в кожном микробиоценозе, можно предполагать, что своевременное адекватное антибактериальное лечение будет способствовать более раннему исчезновению клинических симптомов обострения, восстановлению качества жизни пациента и предотвращению распространения патогенных микроорганизмов в популяции. Полученные результаты антибиотикорезистентности штаммов Staphylococcus aureus, колонизирующих различные экологические ниши, позволяют обосновать эмпирическую противомикробную терапию у больных атопическим дерматитом.

Р. С. Фассахов, Л. Т. Баязитова, Ю. А.Тюрин, О. Ф. Тюпкина, С. Н. Куликов

Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора

Баязитова Лира Табрисовна — заведующая лабораторией Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора

Литература:

1. Хаитова Р.М., Кубановой А.А. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. М., «Фармарус Принт», 2002. с. 112-176.

2. Воронина В.Р., Пампура А.Н., Феденко Е.С. Особенности микробиоценоза кожи больных атопическим дерматитом и терапия его осложнений. Российский Аллергологический Журнал 2007; 3: 3-11.

3. Мокроносова М. А. Влияние Staphylococcus aureus на течение атопического дерматита. Аллергология 2003; 1: 46-50.

4. Leung D.Y. The immunologic basis of atopic dermatitis. Clin. Rev. Allergy 1993; v. 11: 447-469.

5. Научно-практическая программа «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика». М., 2004. с. 47

6. Страчунский Л.С., Белькова Ю.А., Дехнич А.В. Внебольничные MRSA-новая проблема антибиотикорезистентности. Клиническая Микробиология и Антимикробнеая Химиотерапия 2005; т. 7: 1: 32-42.

7. Елисютина О.Г., Феденко Е.С. Возможности фармакологического контроля нарушений микробиоценоза кожи и слизистых у больных осложненными формами атопического дерматита. Российский Аллергологический Журнал 2006; 6: 59-75.