Подготовлено профессором А.А.Визелем, на основании GOLD, пересмотра 2007 года, соглашения по ХОБЛ ATS/ERS 2004 года  и протокола ведения больных ХОБЛ по Республике Татарстан,  2004 года.

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ

Диагноз ХОБЛ следует предполагать у каждого больного, имеющего одышку, хронический кашель или выделение мокроты и/или наличие в анамнезе воздействия факторов риска для этого заболевания, особенно курения сигарет.

Ключевые признаки для  диагностики ХОБЛ

Предположите наличие ХОБЛ и проведите спирометрию, если присутствует любой из этих признаков у лиц старше 40 лет. Эти показатели не имеют диагностического значения сами по себе, но наличие нескольких признаков одновременно увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ.

• Одышка, которая: Прогрессирующая (усиливается со временем).

Обычно усиливается при физической нагрузке.

Постоянная (присутствует каждый день).

Пациенты описывают, как «дыхание требует

усилия», «тяжесть», «воздушный голод» или

«удушье».

• Хронический кашель: Может быть интермиттирующим и не

продуктивным.

• Хроническая выработка мокроты:

Любое хроническое выделение мокроты

может указывать на ХОБЛ.

• Воздействие факторов риска в анамнезе:

Курение табака (включая локальные

особенности его применения).

Профессиональные пыли и химикаты.

Дым от приготовления пищи дома и от

обогрева жилища топливом.

Диагноз должен быть подтверждён спирометрией.

Низкое значение пиковой скорости выдоха (пикфлоуметрии) согласуется с диагнозом ХОБЛ, но имеет низкую специфичность, поскольку может быть вызвано другими заболеваниями или низким качеством проведения теста. В интересах повышения точности диагностики ХОБЛ предпринять всё возможное для проведения стандартной спирометрии.

ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ХОБЛ

Детальный сбор анамнеза у вновь выявленного пациента или с подозрением на ХОБЛ должен оценивать:

• Воздействие факторов риска, включая длительность и интенсивность.
• Предшествующий анамнез, включая астму, аллергию, синуситы или полипы носа, инфекции дыхательных путей или другие респираторные заболевания.
• Семейный анамнез относительно ХОБЛ и других хронических заболеваний органов дыхания.
• Характерные особенности развития симптомов.
• Данные анамнеза о предшествующих обострениях и госпитализациях в связи с патологией органов дыхания.
• Наличие таких сопутствующих заболеваний, как болезни сердца, злокачественные новообразования, остеопороз, патология опорно-двигательного аппарата, которые могут также способствовать ограничению активности пациента.
• Соответствие лекарственной терапии состоянию пациента.
• Влияние болезни на жизнь, включая ограничение активности; пропуск работы и экономические последствия для больного; влияние на семейную жизнь; ощущение депрессии или тревоги.
• Доступность для пациента социальной поддержки и поддержки со стороны членов семьи.
• Возможность ограничения факторов риска, особенно — прекращения курения.

Физикальное обследование

Несмотря на то, что физикальное обследование является важной составляющей в ведении пациента, оно редко диагностично при ХОБЛ. Физикальные признаки ограничения воздушного потока обычно отсутствуют до тех пор, пока не возникнут значительные нарушения функции лёгких, а выявление этих признаков имеет относительно низкую чувствительность и специфичность. Многие физикальные признаки могут иметь место при ХОБЛ, но их отсутствие не исключает этого диагноза.

СТАДИИ ХОБЛ

Стадия I: Лёгкая ХОБЛ — лёгкое ограничение воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 ≥80% от должных значений) и иногда, но не всегда, хронический кашель и выделение мокроты.

• На этой стадии человек может не знать, что у него или неё нарушена функция лёгких.

Стадия II: Средне-тяжёлая ХОБЛ — ухудшение ограничений воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений) в сочетании с одышкой, характерной для физической нагрузки.

• это стадия, при которой обычно обращаются за медицинской помощью в связи с хроническими респираторными симптомами или обострением заболевания.

Стадия III: Тяжёлая ХОБЛ — дальнейшее усиление ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений), более выраженная одышка, ограничение в выполнении физической нагрузки и повторные обострения, которые нарушают качество жизни пациента.

Стадия IV: Крайне тяжёлая ХОБЛ — тяжёлое ограничение воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 < 30% от должных значений или ОФВ1 < 50% от должных значений в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью). Пациент может иметь стадию IV: крайне тяжёлую ХОБЛ, даже если ОФВ1 > 30% от должных значений, во всех случаях, когда присутствует это осложнение.

• На этой стадии качество жизни нарушено очень существенно и обострения могут угрожать жизни.

* значения ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1 после применения бронхолитика.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ

• Облегчение симптомов
• Предупреждение прогрессирования
• Улучшение переносимости физической нагрузки
• Улучшение состояния здоровья
• Предупреждение и лечение осложнений
• Предупреждение и лечение обострений
• Снижение смертности
• Предупреждение или сведение к минимуму побочных реакций на лечение.

Прекращение курения следует включить, как цель в течение всей программы ведения больного.

Эти цели могут быть достигнуты посредством осуществления четырех компонентов программы ведения ХОБЛ:

1. Оценка и мониторирование болезни.

2. Снижение факторов риска.

3. Лечение стабильной ХОБЛ.

4. Лечение обострений.

ЛЕЧЕНИЕ КАЖДОЙ СТАДИИ ХОБЛ

Лечение каждой стадии ХОБЛ*
I: Лёгкая	II: Средняя	III: Тяжёлая	IV: Крайне тяжёлая
ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 ОФВ1 ≥ 80% от должных значений	ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений	ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений	ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 ОФВ1<30% от должных значений или ОФВ1<50% от должных значений в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
Активное уменьшение фактора (ов) риска; вакцинация против гриппа a Добавить бронхолитики короткого действия (по потребности) a
	Добавить регулярное лечение одним или более бронхолитиком длительного действия (если необходимо); добавить реабилитацию.
		Добавить ингаляционные глюкокортикостероиды, если обострения повторяются.
			Добавить длительную оксигенотерапию при хронической дыхательной недостаточностью. Иметь ввиду возможность хирургического лечения.

*Для диагностики и оценки тяжести течения ХОБЛ рекомендованы значения ОФВ1 после применения бронхолитика.

Бронхолитики: Это лечение составляет основу симптоматической терапии ХОБЛ.

• Предпочтение отдаётся ингаляционной терапии (ипратропий, ипратропий/фенотерол, фенотерол, сальбутамол).
• назначьте их «по потребности» для облегчения интермиттирующих или нарастающих симптомов и на регулярной основе для предупреждения или уменьшения постоянных симптомов.

• выбор между  b₂-агонистами, холиноблокаторами, метилксантинами или их комбинацией в зависимости от доступности медикаментов, индивидуальной реакции больного как в отношении облегчения симптомов, так и развития побочных эффектов.
• Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия (тиотропий, формотерол) более эффективно и удобно, чем броходилататорами короткого действия.
• Сочетание бронхолитиков может улучшить эффективность и снизить риск побочных эффектов в сравнении с увеличением дозы одного бронхолитика.

Глюкокортикостероиды

Регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами применимо только для больных, имеющих симптомы, с ОФВ1 < 50% от должных значений и повторяющимися обострениями (например, 3 обострения за последние 3 года). Регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами направлено на снижение обострений и тем самым улучшения состояния здоровья, но не меняется снижения ОФВ1 в течение длительного времени. Зависимость ответа от дозы и безопасность длительного применения ингаляционных глюкокортикостероидов при ХОБЛ неизвестны.

При тяжёлой ХОБЛ применяется ингаляция суспензии будесонида через небулайзер.

Не рекомендуется применять в течение длительного времени оральные глюкокортикостероиды.

Другие противовоспалительные препараты

• Нестероидные противовоспалительные препараты не входят в протоколы лечения ХОБЛ, многие из них способны негативно влиять на течение заболевания, особенно у курящих

• Фенспирид является препаратом, способным избирательно оказывать противовоспалительное действие на дыхательные пути. Монотерапия возможна только при лёгком течении ХОБЛ, при средне-тяжёлой ХОБЛ — в сочетании с бронхолитиками.

Обычно применяемые лекарственные формы при ХОБЛ
Препарат	Ингалятор (мкг)	Раствор для небулайзера (мг/мл)	Форма для приёма внутрь (per os)	Ампулы для инъекций (мг)	Длительность действия (часы)
b2-агонисты Короткого действия
Фенотерол (Беротекк)	100-200 (ДАИ)	1	0,05% (сироп)		4-6
Левабутерол				0,63, 1,25	4-6
Сальбутамол (альбутерол)	100, 200 (ДАИ и ПИ)	5	5 мг (таблетки) Сироп 0,024%	0,1, 0,5	4-6
Тербуталин	400, 500 (ПИ)	—	2,5, 5 (таблетки)	0,2, 0,25	4-6
Длительного действия
Формотерол (Форадил, Оксис, Атимос)	4,5-12 (ДАИ и ПИ)				12+
Сальметерол (Серевент)	25-50 (ДАИ и ПИ)				12+
Антихолинергические (холиноблокаторы) Короткого действия
Ипратропия бромид (Атровент-Н)	20, 40 (ДАИ)	0,25-0,5			6-8
Окситропия бромид	100 (ДАИ)	1,5			7-9
Длительного действия
Тиотропий (Спирива)	18 (ПИ)				24+
Комбинация b2-агонистов и холиноблокаторов короткого действия в одном ингаляторе
Фенотерол/ипратропий (Беродуал)	200/80 (ДАИ)	1,25/0,5			6-8
Сальбутамол/ ипратропий (Комбивент)	75/15 (ДАИ)	0,75/4,5			6-8
Метилксантины
Аминофиллин			200-600 мг (таблетки)	240 мг	Варьирует, до 24
Теофиллин (медленного высвобождения)			100-600 мг (таблетки)		Варьирует, до 24
Ингаляционные глюкокортикостероиды
Беклометазон (Беклазон-ЭКО, Кленил, Кленил-Джет)	50-400 (ДАИ и ПИ)	0,2-0,4
Будесонид (Пульмикорт)	100, 200, 400 (ПИ)	0,20, 0,25, 0,5
Флутиказон (Фликсотид)	50-500 (ДАИ и ПИ)
Триамционолон	100 (ДАИ)	40
Комбинация b2-агонистов длительного действия и ингаляционных глюкокортикостероидов в одном ингаляторе
Формотерол/будесонид (Симбикорт)	4,5/160, 9/320 (ПИ)
Сальметерол/ флутиказон (Серетид)	50/100, 250, 500 (ПИ) 25/50, 125, 250 (ДАИ)
Системные глюкокортикостероиды
Преднизон			5-60 мг (таблетки)
Метилпреднизолон			4,8,16 мг (таблетки
Другие препараты
Фенспирид	—	—	80 мг (таблетки, сироп)		6-8

ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор; ПИ — порошковый ингалятор.