pm mfvt1
    • Main page
      • About journal
      • Articles. Working with contents
      • Editor-in-chief
      • Editorial Council
      • Editorial Board


      • For authors
      • Standards for formatting information
      • Reviewing
      • Politics editorial board
      • Ethics of journal publications


      • For advertisers
      • Subscription
      • About the Publishing House
      • Contact us
  • Опыт применения инфликсимаба в лечении ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита

    Редакция | 2008, ПМ Терапия. Клинические исследования, Практическая медицина 07 (08) Терапия, Терапия | 18 ноября, 2008

    Аутоиммунные ревматические заболевания широко распространены во всём мире и в нашей стране. Социальная значимость их определяется быстрой инвалидизацией и уменьшением продолжительности жизни пациентов. Неблагоприятный прогноз для жизни обусловлен как прогрессирующим поражением внутренних органов, так и неблагоприятным воздействием лекарственных средств.

    Несмотря на достигнутые успехи, проблема лечения этих заболеваний остается чрезвычайно актуальной. К числу патогенетических относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств: аминохинолиновые производные, соли золота, сульфасалазин, метотрексат, лефлунамид и др. Их объединяет способность подавлять воспаление и патологическую активацию «иммунной» системы. Последние годы ознаменовались появлением новых классов лекарственных средств, биологических агентов, используемых в лечении ревматологических заболеваний. Это полученные методами генной инженерии противовоспалительные цитокины, ингибиторы провоспалительных цитокининов, а также моноклональные антитела против некоторых мембранных белков иммунокомпетентных клеток или провоспалительных цитокинов.

    В патогенезе многих воспалительных ревматических заболеваний важное значение придается фактору некроза опухоли α (ФНО-α). В синовиальной ткани, синовиальной жидкости и в сыворотке крови у больных РА происходит увеличение концентрации ФНО-α и растворимых ФНО-α рецепторов, коррелирующее с клиническими признаками активности ревматоидного процесса. Все это позволило предположить, что именно ФНО-α является ключевым медиатором иммуновоспалительного процесса при РА, а, следовательно,  и наиболее важной мишенью для противовоспалительной терапии.

    В 1993 году в клинической практике был впервые применен инфликсимаб (Ремикейд®), блокирующий действие ФНО-α.  Основные показания к клиническому применению инфликсимаба — ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит (АС), псориатическая артропатия, болезнь Крона. В последнее время обсуждается вопрос возможности использования этого препарата при системных васкулитах, полимиозите, ювенильном ревматоидном артрите, системной красной волчанке и других ревматических заболеваниях.

    Наиболее крупным испытанием инфликсимаба было длительное многоцентровое двойное слепое исследование, получившее название ATTRACT. Назначение инфликсимаба в дополнение к недостаточно эффективному лечению метотрексатом привело к увеличению положительных результатов в 3 раза: очевидное уменьшение признаков активности РА произошло у 51,8% больных при назначении комбинации инфликсимаба и метотрексата и лишь у 17% при продолжении монотерапии метотрексатом. Нарастание рентгенологических изменений суставов отмечалось только среди получавших метотрексат. Через 12 недель лечения 20%-ное улучшение по критериям Американской коллегии ревматологов, среди получавших инфликсимаб в сочетании с метотрексатом,  установлено у 40-48% больных, а среди получавших только метотрексат — у 16%.

    Лечебный эффект инфликсимаба при анкилозирующем артрите (АС) был оценен в крупном многоцентровом исследовании, проведенном в Европе и Америке. Результаты оценивали через 24 недель. При назначении инфликсимаба улучшение по сравнению с группой плацебо развилось в 3 раза чаще, а значительное улучшение — в 22 раза чаще. В России инфликсимаб был впервые применён в 2001 году для лечения больных РА, а в 2002 году — больных АС. С 2002 года мы использовали инфликсимаб в лечении 61 больного различными ревматологическими заболеваниями (таблица 1, 2).

    Таблица 1.

    Характеристика группы пациентов с РА (n=41)

    пол

    Рентген стадия

    Активность по DAS28

    Длительность заболевания

    Базисная терапия

    М

    %

    Ж

    %

    II

    %

    III

    %

    IV

    %

    Умерен/% Высокая/% <2-х л

    %

    2-10 л

    %

    >10 л

    %

    С*

    %

    Г*

    %

    M*

    %

    Л*

    %

    Ц*

    %

    Отс

    %

    10 24, 4 31 75,6 9 21,9 17 41,5 15 36,6 4

    9,75

    37 90,7 10

    24

    27 65,9 4

    9,7

    1 2,4 2 4,9 23 56,3 10 24,1 2

    4,9

    3

    7,3

    Таблица 2.

    Состав группы пациентов с АС (n=17)

    пол

    Длительность заболевания

    Активность по BASDAI

    Рентген — стадия

    Базисная терапия

    М

    %

    Ж

    %

    < 2 л

    %

    2-10л

    %

    >10л

    %

    Умерен/% Высокая/% II

    %

    III

    %

    IV

    %

    М*

    %

    С*

    %

    Г*

    %

    Отс

    %

    16 94,1 1

    5,9

    2

    11,8

    13

    76,4

    2 11,8 3 17,6 14 82,4 2 11,8 11 64,7 4 23,5 1

    5,9

    14 82,3 1

    5,9

    1

    5,9

    *С — сульфасалазин, *Г — глюкокортикостероидные препараты, *М — метотрексат, *Л — лефлунамид, *Ц — циклоспорин

    Показанием для назначения инфликсимаба были рефрактерные формы заболеваний, протекавшие с высокой клинико-лабораторной активностью, при недостаточности эффекта от базисной терапии. У всех больных препарат применялся по стандартной схеме, из расчета 3 мг/кг для больных РА и 5мг/кг для больных с АС и ПсА.

    Оценку эффективности терапии проводили по следующим индексам: DAS28 (Disease Activity Score) и АКР (индекс Американской Коллегии Ревматологов) — для РА и псориатического артрита, BASDI (Bath Ankylosing Spondilitis Desease Activity Index) и BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis Functional Index) — для пациентов с АС.

    На фоне проводимой терапии у половины больных РА отмечалось выраженное уменьшение болей и отёчности в пораженных суставах, времени утренней ригидности, увеличение объёма движений в суставах и улучшение общего самочувствия уже на следующий день после первой инфузии.

    Рис.1. Динамика индекса DAS28

    untitled-71Как видно из графика (рисунок 1) индекс активности РА очень быстро снижался после первых 2х инфузий, достигнутое улучшение стойкое и сохраняется стабильное состояния при последующих инфузиях у большинства больных. После 2-3 инфузий происходит дальнейшее улучшение, выражавшееся не только в субъективной оценке самочувствия пациентов, но и в положительной динамике клинико-лабораторных показателей. Такая же динамика процесса отмечается и по данным анкетирования общего самочувствия и работоспособности, индексу HAQ.

    При проведении терапии больные отмечали уменьшение потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах (снижение дозы от постоянного каждодневного приема до использования только по потребности после физической нагрузки), удавалось снизить необходимые дозы глюкокортикостероидных и базисных препаратов.

    Однако, мы должны отметить, что у 11 больных (25%), хотя и наступало клиническое улучшение самочувствия, уменьшение болевого синдрома и времени утренней ригидности, эффект от терапии по индексу DAS28 считался неудовлетворительным. Также отмечалось снижение индекса АКР. Взаимосвязи с активностью, длительностью заболевания, возрастом больных выявлено не было. На данный момент увеличение индекса АКР на 70% достигнуто у 5, на 50% — у 18 и на 20% — у 7 больных РА.

    При оценке эффективности терапии у больных АС по индексу BASDAI и BASFI (рисунок 2) отмечалось уменьшение активности заболевания и улучшение функциональных возможностей у всех больных после проведения первой инфузии, улучшения прогрессируют в течение еще 2-х инфузий, далее наблюдается стабилизация состояния пациентов.

    Рис.2.  Динамика индексов BASDAI и BASFI

    untitled-81Клинически больные с АС отмечали улучшение сна, уменьшение интенсивности болей в позвоночнике и суставах, укорочение времени утренней скованности уже после 1 инфузии инфликсимаба. После 2-ой и 3-ей инфузии отмечалось   увеличение подвижности позвоночника, что отражалось в улучшении по пробам Шобера, Томайера, Отта.

    У всех больных с псориатическим артритом уже после первой инфузии произошло уменьшение экссудативных явлений и инфильтрации псориатических бляшек,   снизилась интенсивность болей в суставах. У одного из больных после проведения семи инфузий инфликсимаба остались только «дежурные» бляшки в области локтевых суставов, боли в суставах не беспокоят. У другого больного после 4 инфузий кожные покровы очистились полностью, сохраняются умеренные боли в суставах после физической нагрузки, отмечается появление псориатических бляшек к концу 2 месячного интервала между инфузиями инфликсимаба. У третьего пациента отмечалось отсутствие эффекта инфликсимаба после 3 инфузии — сохранялись выраженные боли в суставах по ВАШ до 70мм, отечность мелких суставов кистей, сохраняются псориатические бляшки.

    Таблица 3.

    Причины преждевременного прекращения терапии

    Причины прекращения

    РА

    АС

    ПсА

    Отсутствие эффекта

    11 (7,5%)

    1 (33,33%)

    Осложнения

    6

    (15%)

    1 (5,9%)

    Экономические причины

    9 (22,5%)

    4 (23,6%)

    1 (33,33%)

    Другое

    1

    (2,5%)

    Частота развития побочных явлений сравнима с данными рандомизированных исследований. Из всех побочных эффектов  причиной отмены препарата стали аллергические реакции, плохая переносимость введения препарата. Самыми частыми нежелательными явлениями были вирусные респираторные заболевания, конъюнктивит, герпес, в одном случае развился туберкулез легких. У одного пациента при неоднократном исследовании зафиксированы повышение титров Ат к ДНК, что также послужило причиной отмены препарата.

    Таким образом, назначение инфликсимаба РА, АС и псориатическом артрите позволяет достигнуть выраженной клинико-лабораторной эффективности. Препарат должен шире применяться в лечении этой группы больных. Однако,  требуется индивидуальный подход к больным и назначению инфликсимаба с учетом всех клинических особенностей течения болезни. Спорным также остается вопрос о длительности терапии биологическими агентами, в частности инфликсимабом.

    И.Г. Салихов , М.Ю. Бадеева , Э.И. Мухаметшина, Р.З. Абдракипов ,

    Р.Г. Мухина , М.А. Афанасьева , Л.И. Мясоутова

    Казанский государственный медицинский университет

    Салихов Ильдар Газимджанович — доктор мед.наук, профессор, зав кафедрой госпитальной терапии КГМУ

    Литература:

    1.  Мазуров В.И., Лила А.М., Жугрова Е.С. Опыт применения Ремикейда при некоторых аутоиммунных заболеваниях. // РМЖ, 2005, том 13, №10, С. 700-703.

    2.  Насонов Е.Л. Фактор некроза опухоли-α — новая мишень для противовоспалительной терапии ревматоидного артрита. //РМЖ 2000; 8 (17): С. 718-722.

    3.  Spoorenberg A., van der Hejde D., de Klerk. Et al. A comparative study of the usefulness of the Bath Ankylosing Spondylitis Fuctional Index and the Dougados Functional Index in the assessment of ankylosing spondylitis. // J. Rheumatol. 1999. Vol. 26. P.961

    4.  Сигидин Я.В., Лукина Г.В.Биологическая терапия в ревматологии. Москва 2007.

    ‹ Применение Инфликсимаба при тяжёлом течении неспецифического язвенного колита Коарктация аорты. Два случая из практики ›
    • rus Версия на русском языке


      usa English version site


      Findloupe

      

    • PARTNERS

      пов  logonew
    «Для
    Practical medicine. Scientific and practical reviewed medical journal
    All rights reserved ©