Clinical assessment of drug trometamol at operations in pediatric oncology

Введение. В настоящее время проблема поддержания постоянства кислотно-основного состояния (КОС) достаточно хорошо изучена. Вместе с тем нарушения КОС при различных патологических состояниях возникают относительно часто, и пока нет достаточных оснований считать современные методы ощелачивания крови достаточно успешными.

В детской онкохирургии из года в год возрастает травматичность и продолжительность оперативных вмешательств. Помимо радикальных операций в настоящее время выполняются т.н. циторедуктивные вмешательства, что, как правило, диктуется требованиями химиотерапевтов к максимальному уменьшению массива опухолевых узлов перед началом полихимиотерапии. Продолжительность оперативных вмешательств значительно увеличилась из-за необходимости выполнения лимфодиссекции.

Современные органосохраняющие операции, например, двусторонние резекции почек, способны привести к динамическим расстройствам почечной функции, что нередко требует применения внепочечного очищения крови. Роль почек в поддержании постоянства КОС заключается в связывании или выведении ионов водорода и возвращении в кровь ионов натрия и бикарбоната. Почки ежедневно экскретируют 40–60 ммоль Н⁺ в виде нелетучих кислот, обладают способностью уменьшать или увеличивать концентрацию бикарбонатов в крови при изменении концентрации водородных ионов.

Постоянство КОС во многом зависит и от состояния функции печени, поддерживающей окисление большинства органических кислот.

Огромная роль в поддержании постоянства КОС принадлежит дыханию. Через легкие в виде углекислоты выделяется 95% образующихся в организме кислых валентностей. При оперативных вмешательствах на легких и средостении неадекватная вентиляция способна привести к повышению парциального давления С0₂ в альвеолярном воздухе (альвеолярная гиперкапния) и соответственно увеличению напряжения углекислого газа в артериальной крови (артериальная гиперкапния).

И, наконец, резко увеличился объем операционной кровопотери, достигающий в отдельных случаях 100% должного ОЦК. Указанные факторы оказывают воздействие на жизненно важные органы, метаболизм тем выраженнее, чем ниже компенсаторные возможности функции сердечно-сосудистой системы, почек и печени. К существенным нарушениям метаболизма приводит и сам опухолевый процесс, и методы предоперационной полихимиотерапии, обладающей существенной токсичностью для буферных систем детского организма: бикарбонатной (смесь Н₂СО₃ и НСО₃^—); системы гемоглобин — оксигемоглобин; белковой и фосфатной (дифосфат — монофосфат). Известно, что наиболее мощной является бикарбонатная буферная система (53% всей буферной емкости крови), система гемоглобин-оксигемоглобин составляет, соответственно, 35%, белковая буферная система — 7%, фосфатная система — 5%.

Белки, особенно гемоглобин, являются самой мощной буферной системой организма. Особое значение гемоглобинового буфера заключается в том, что кислотность гемоглобина зависит от уровня его оксигенации, то есть газообмен кислорода потенцирует буферный эффект системы. Оксигемоглобин имеет свойства слабой кислоты, а дезоксигемоглобин — слабого основания. В клетках наибольшее значение имеют буферные свойства белка, на втором месте стоит бикарбонат. В плазме, наоборот, бикарбонат стоит на первом месте, а белки — на втором. В интерстициальной жидкости, которая функционально связана с кровью, содержится бикарбонатный буфер (его концентрация примерно в 2 раза меньше, чем в плазме, но поскольку межклеточной жидкости примерно в 2 раза больше, чем крови, их суммарные буферные возможности оказываются одинаковыми) [Рут Г. Кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс. Пер. с англ., М., 1978.].

Такой же механизм действия и другой буферной системы крови — фосфатной, роль кислоты в которой играет однозамещенный фосфат натрия NaH₂PO4, а роль соли — двузамещенный фосфат натрия Nа₂HPO4. Так как фосфатов в крови меньше, чем бикарбонатов, емкость фосфатной буферной системы ниже, чем бикарбонатной.

Из сказанного следует, что у определенной части детей, перенесших предоперационную полихимиотерапию, возникают условия для существенного снижения активности буферных систем (гипопротеинемия, анемия, гипоксемия, нарушения функции почек и пр.).

При интерпретации анализа КОС существенное значение имеет величина буферных оснований (Buffer Base, ВВ), отражающая общее количество всех анионов крови.

Поскольку общее количество буферных оснований (в отличие от стандартных и истинных бикарбонатов) не зависит от напряжения СО₂, по величине ВВ судят о метаболических нарушениях КОС. В норме содержание буферных оснований составляет 48,0 ± 2,0 ммоль/л. Избыток или дефицит буферных оснований (Base Excess, BE) — отклонение концентрации буферных оснований от нормального уровня. Дефицит оснований, выходящий за пределы колебаний нормы, свидетельствует о наличии метаболического ацидоза, избыток — о наличии метаболического алкалоза.

Концентрация бикарбонатов в крови при стандартных условиях (рН = 7,40; РаС02 = 40 мм рт. ст.; t = 37 °С; S02 = 100%) отражает уровень стандартного бикарбоната (SB). В практике большее клиническое значение имеет уровень актуального бикарбоната (АВ) — концентрация бикарбонатов в крови при соответствующих конкретных условиях, имеющихся в кровеносном русле. Стандартные и истинные бикарбонаты характеризуют бикарбонатную буферную систему крови. В норме значения SB и АВ совпадают и составляют 24,0 ± 2,0 ммоль/л. Количество стандартных и истинных бикарбонатов уменьшается при метаболическом ацидозе и увеличивается при метаболическом алкалозе.

Из ощелачивающих препаратов исторически наиболее весомый опыт применения приобрел бикарбонат натрия, предложенный Howland и соавт. еще в 1916 г. для лечения диареи у детей и с тех пор используемый для коррекции ацидоза различной этиологии.

Ощелачивающий эффект при применении бикарбоната натрия (соды) развивается быстро, через 10-15 мин. после внутривенного введения, а действие препарата в основном внеклеточное [Schlichtig R, Grogono AW, Severinghaus SW. Human PaCO₂ and standard base excess compensation for acid-base imbalance. Crit Care Med 1998; 26 (7): 1173-9.]

Однако бикарбонат натрия обладает рядом побочных эффектов, ограничивающих его применение [Закс И.О., Лобус Т.В., Мороз В.В. Ощелачивающая терапия при сердечно-легочной реанимации: современные возможности. Реаниматол. Интенсив. тер. Анестезиология. 1999; 4: 3-10. Wiklund L., Oquis L., Skoog G. et al. Clinical buffering of metabolic acidosis: problems and solution. Resuscitation 1985; 12 (4): 279-93].

Выдох углекислого газа — основной способ для организма, чтобы устранить сдвиг рН в кислую сторону. В этом отношении, бикарбонат функционирует больше как донатор протонов, чем буфер крови.

Использование 44,6 ммоль 7,5% бикарбоната натрия ведет к созданию приблизительно 1000 мл углекислого газа, который должен быть устранен легкими. Это требует удвоение альвеолярной вентиляции в течение нескольких минут, чтобы предотвратить гиперкапнию.

Если дыхание, перфузия или выделение CO₂ нарушены, щелочной эффект бикарбоната натрия в плазме также уменьшается. Увеличение CO₂ в крови сопровождается частичным увеличением pCO₂ в клетках, и в результате задержки CO₂ в клетках происходит сдвиг pH в кислую сторону.

В 1959 г. Nahas [Nahas G.G. Use of an organic carbon dioxide buffer in vivo. Science 1959; 129: 782-3. Nahas G.G. The pharmacology of THAM (hydroxymethyl aminomethane). Pharmacol Rev 1962; 14: 447-72.] как альтернативу представил органический трис-буфер (THAM).

В 1984 г. Filley и соавт. [Filley G.F., Kindig N.B. Carbicarb, an alkalinizig iongenerating agent of possible usefulness. Trans Am Clin Climatol Assoc 1984; 96: 141—53.] был введен карбикарб, а в 1985 г. Wiklund и соавт. [Wiklund L., Oquis L., Skoog G. et al. Clinical buffering of metabolic acidosis: problems and solution. Resuscitation 1985; 12 (4): 279-93] предложили Трибонат (смесь трометамола, бикарбоната натрия, ацетата и фосфата).

Трометамол — (трис-гидроксиметиламинометан, THAM, трометамин) — органический аминопротонный акцептор, обладающий низкой токсичностью, который при парентеральном введении становится компонентом буферной системы организма и используется как ощелачивающий агент в лечении метаболического ацидоза.

1 литр препарата содержит 36,3 г трометамола, 0,37 г хлорида калия, 1,75 г хлорида натрия, 6,01 г кристаллизованной уксусной кислоты (99% уксусной кислоты), 968,2 г воды для инъекций. Уксусная кислота добавлена с целью поддержания рН раствора в пределах 8,10-8,70 для улучшения переносимости препарата, поскольку собственно водный раствор трометамола имеет щелочную реакцию (рН 5 % раствора равняется 10,0-11,5).

Трометамол связывает не только фиксированные катионы и метаболические кислоты, но также и водородные ионы угольной кислоты, таким образом, увеличивая количество бикарбонатных анионов (HCO₃). Поскольку при этом снижается парциальное давление углекислого газа в капиллярах и интерстициальном пространстве, происходит быстрая диффузия углекислоты из клеток. Это, возможно, является основным механизмом повышения рН внутри клеток, поскольку трометамол очень плохо проникает в клетку и только в форме, не связанной с ионами водорода.

Проникновение трометамола в клетку бывает лишь в щелочной среде, если равновесие сдвинуто в сторону не связанной с протонами формы трометамола. Поэтому основное действие трометамола происходит во внеклеточной среде. В организме человека при нормально функционирующих почках основные клеточные буферы — это печень и в несколько меньшей степени — эритроциты.

Трометамол быстро восстанавливает pH и стабилизирует КОС при ацидемии, вызванной задержкой углекислоты или накоплением метаболических кислот. Субстанция, являясь слабым основанием, после внутривенного введения, притягивает и соединяется с водородными ионами и их связанными кислотными анионами, а образовавшиеся соли — выделяются с мочой.

Трометамол является слабым осмотическим диуретиком. Часть трометамола остается в неионизированном состоянии, что обеспечивает возможность в небольшом количестве проникать внутрь клеток и нейтрализовать внутриклеточную среду. Препарат быстро выводится почками: 75 % от введенного количества экскретируется с мочой в течение 8 ч, хотя полностью выделение трометамола с мочой прекращается в течение 3 суток.
Трометамол также может объединяться с лактатом, пируватом и другими метаболическими кислотами, с угольной кислотой. Реакция трометамола с кислотой представлена следующим образом:

(CH₂OH)₃-C-NH₂+H₃₀+→ (CH₂OH)₃-C-NH₃⁺+H₂0

При pH 7,4 приблизительно 70% присутствующего в плазме трометамола находится в ионизированной (протонированной) форме. Если pH снижается (рН<7,4), ионизированная фракция препарата увеличивается. В отличие от ионизированной фракции трометамола, которая во время применения реагирует только с кислотой во внеклеточной жидкости, фракция, которая остается объединенной в физиологическом pH, предположительно является способной к проникновению через мембрану клетки, соединяясь с внутриклеточной кислотой [AHFS. Drug Information — Tromethamine. Bethesda: American Hospital Formulary Service, American Society of Health-System Pharmacists, Inc. 2002; 2503—5.
Blaschek W., Ebel S., Hackenthal E. et al. Handbuch der Drogen und Arzneistoffe — Trometamol. HagerROM 2001 [Elektronische Ressource]. Berlin: Springer Verlag; 2001.
Holmdahl M.H., Wiklund L., Wetterberg T. et al. The place of THAM in the management of acidemia in clinical practice. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 524-7].

Существенная часть трометамола (30% при pH 7,4) не ионизирована, поэтому способна достигать равновесия в водной среде организма. Эта часть может проникать в клетки и нейтрализовать кислые ионы во внутриклеточной жидкости.

После применения трометамола уменьшается концентрация водородных ионов за счет уменьшения концентрации донаторов протонов и увеличения протонных акцепторов в буферных системах. В бикарбонатном буфере концентрация растворенной углекислоты уменьшается (по крайней мере, пока регулирующие механизмы компенсированы), а концентрация бикарбоната увеличивается. Снижение рСО₂ уменьшает стимуляцию дыхательного центра и может привести к гиповентиляции.

Трометамол действует как слабый осмотический диуретик, увеличивая количество щелочной мочи умеренным диуретическим действием, моча при этом приобретает щелочную реакцию, в ней много карбоната калия и гидрокарбоната. Трометамол широко применяется у пациентов с почечным ацидозом: в сравнении с бикарбонатом натрия, трометамол обеспечивал более быструю и долговременную коррекцию рН.

Значение рК для трометамола при 37о составляет 7,8 (этот показатель обозначает рН, при котором раствор слабой кислоты или основания на 50% ионизирован и отражает максимальную буферную емкость). Поскольку рК для трометамола довольно близок к физиологическому значению рН, его буферная емкость больше, чем у бикарбоната.
Трометамол быстро восстанавливает физиологические значения рН крови и КОС, нарушенное либо вследствие нарушения работы органов и систем, либо вследствие задержки в организме углекислого газа.

Показаниями для применения трометамола являются:

• декомпенсированные формы метаболического и дыхательного ацидоза;

• ацидоз вследствие массивного переливания крови;

• лечение клеточного ацидоза, вызванного диабетической комой;

• шоковые состояния;

• экстракорпоральное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии;

• отек головного мозга;

• функциональная послеоперационная почечная недостаточность;

• интоксикация барбитуратами, салицилатами и метиловым спиртом.
Дозировка трометамола рассчитывается согласно формуле:

необходимый объем 3,66% раствора трометамола (мл) = дефицит оснований [ВЕ] (ммоль/л)  масса тела (кг).

• 25-50% расчетной дозы следует вводить внутривенно в течение 5-10 мин., через 1 ч. повторяют проверку КОС крови, чтобы при необходимости скорригировать первоначально рассчитанное количество трометамола;

• темп инфузии: 5-10 мл/кг массы тела/ч (или 500 мл/час), у детей — 10-20 мл/кг массы тела/сут.;
• суточная доза составляет 1000-2000 мл/сут.

Трометамол обычно хорошо переносится.

При поступлении трометамола в клетки калий выходит из клеток, что может привести к увеличению внеклеточного калия и, в определенный момент, возникновению калийуреза в связи с гиперкалиемией. Особую осторожность следует соблюдать при приназначении трометамола пациентам с почечной недостаточностью, поскольку это может привести к накоплению препарата в организме и усугубить гиперкалиемию. Рекомендуется проводить мониторинг ЭКГ и уровня калия в сыворотке крови.

Трометамол увеличивает продукцию и действие инсулина, что ведет к положительному эффекту при диабетическом ацидозе, но это влечет за собой риск развития гипогликемии, который будет минимизирован при назначении трометамола вместе с 5% раствором глюкозы. Оба из упомянутых побочных эффектов возникают, главным образом, в результате передозировки или слишком быстрого темпа инфузии.

Трометамол стимулирует продукцию и действие эндогенного инсулина, что влечет за собой риск развития гипогликемии, который будет минимизирован при назначении трометамола вместе с 5 % раствором глюкозы. Эти неблагоприятные побочные реакции возникают, главным образом, в результате слишком быстрого темпа инфузии трометамола.
Хотя трометамол и содержит электролиты, он не может автоматически использоваться для коррекции электролитных нарушений. Поэтому одновременно с контролем газов крови и pH рекомендуется определять концентрацию электролитов, чтобы идентифицировать возможные сдвиги и при необходимости выполнить требуемые исправления [Conant J.S., Hughes R.В. The usefulness of THAM in metabolic acidosis. Ann N Y Acad Sci 1951; 92: 751—65]. При использовании высоких доз трометамола рекомендуется во избежание уменьшения концентрации электролитов в крови добавить хлорид натрия из расчета 1,75 г и хлорид калия из расчета 0,372 г на 1 л 3,66 % раствора.

При высоком риске развития гипогликемии рекомендуется одновременно вводить 5–10 % раствор декстрозы с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухой декстрозы).

Материал и методы Под наблюдением находилось 30 детей в возрасте от 1 г. до 16 лет. Из них от 1 г. до 3 лет ― 12 детей (40%). Мальчиков ― 17, девочек ― 13.

Физический статус пациентов по ASA: I — 1 больной; II — 9; III — 18; IV — 2. Исходный уровень гемоглобина в крови составлял менее 100 г/л у 20 больных из 30 (66,6%). Исходная гипопротеинемия (уровень белка менее 60 г/л) выявлена у 10 больных (33,3%).

Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 1. В 9 наблюдениях (30%) продолжительность операций составила от 6 до 9 часов. Массивная кровопотеря (более 50% ОЦК должн.) имела место у 12 больных (40%), из них у 8 (26,6%) объем кровопотери превысил 100% должного ОЦК.

Таблица 1.

Характер оперативных вмешательств

Операции	Пол	Возраст
Вмешательства на печени
Гемигепатэктомия	М	12
Лапароскопическая гемигепатэктомия	Ж	16 л.
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия,холецистэктомия, резекция правого надпочечника, диафрагмы и нижней полой вены, лимфодиссекция гепатодуоденальной области	Ж	12 л.
Гемигепатэктомия справа	Ж	3 г.
Расширенная гемигепатэктомия	М	1 г. 4 м.
Правосторонняя гемигепатэктомия, холецистэктомия,лимфодиссекция ворот печени	М	1 г.
Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия,холецистэктомия	М	1 г. 5 м.
Гемигепатэктомия, лимфодиссекция ворот печени(вес опухоли 2500 г)	М	6 л.
Вмешательства по поводу нефробластомы
Резекция единственной почки	Ж	6 л.
Удаление рецидивной опухоли (нефробластомы)	М	7 л.
Резекция правой почки по поводунефромы правой почки (в условиях агенезии левой почки и анурии)	М	1 г. 6 м.
Лапаротомия, нефруретерэктомия слева. Тромбэктомия	М	4 г.
Удаление рецидивной опухоли почки, адреналэктомия	М	1 г.
Удаление опухолей забрюшинного пространства и малого таза
Удаление забрюшинной нейробластомыс лимфодиссекцией	М	1 г. 4 м.
Адреналэктомия слева по поводу нейробластомы, паракавальная, аортокавальная, парааортальная лимфодиссекция	М	3 г.
Удаление забр. опухоли, двусторонняя адреналэктомия,забрюшинная лимфодиссекция, реконструктивная пластика чревного ствола	Ж	4 г.
Удаление нейробластомы правого надпочечника,резекция правой доли печени, забрюшинная лимфаденэктомия	М	2 г.
Удаление пресакральноой нейробластомы двумя разрезами(лапаротомия и удаление опухоли из крестцового канала)	Ж	1 г. 9 м.
Удаление опухоли малого таза и дна мочевого пузыря	Ж	2 г.
Удаление опухоли малого таза, резекция диафрагмы,правой доли печени, удаление опухоли поддиафрагмальной области	Ж	10 л.
Удаление герминогенной опухоли левого яичника сбиопсией брюшины и френикотомией справа	Ж	13 л.
Удаление опухоли малого таза	М	14 л.
Торакальные вмешательства
Пневмонэктомия по поводу саркомы легкого, резекцияперикарда	Ж	7 л.
Двухсторонняя торактомия, удаление опухоли тимуса	Ж	14 л.
Торакотомия, резекция правого легкого	М	16 л.
Нижняя лобэктомия	М	1 г.
Эндопротеризирование коленного сустава с удалением опухоли
Резекция дистального отдела правой бедренной костис замещением дефекта эндопротезом коленного сустава	Ж	14 л.
Реэндопротезирование коленного сустава	М	15 л.
Нейроонкологические вмешательства
Удаление пилоидной астроцитомылевой гемисферы и червя мозжечка	Ж	6 л.
Удаление глиомы глубинных отделов правого полушарияголовного мозга с компрессией ножки среднего мозга	М	3 г. 6 м.

Общая анестезия проводилась по стандартам, принятым в отделении анестезиологии-реанимации НИИ ДОГ. Премедикация включала анальгетик (промедол), атропин, транквилизатор (диазепам или мидазолам) и антигистаминный препарат (димедрол). Индукция осуществлялась севофлураном ингаляционно, интубацию трахеи выполняли после введения цисатракуриума. Цисатракуриум использовался и для поддержания миоплегии в течение оперативного вмешательства. Для поддержания гипнотического состояния использовали севофлуран ингаляционно или пропофол внутривенно через перфузор. В качестве анальгетического компонента при нейроонкологических вмешательствах использовали фентанил, при торакальных и абдоминальных операциях использовали эпидуральную анальгезию местными анестетиками (бупивакаин, ропивакаин) в комбинации с промедолом). При операциях на нижних конечностях применяли метод спинально-эпидуральной анестезии, модифицированный в нашей клинике специально для операций эндопротезирования коленного сустава.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в течение операции проводилась наркозно-дыхательными аппаратами «Фабиус», «Фабиус+» или «Примус» (фирма «Дрегер») в режиме нормо- или умеренной гипервентиляции.

Мониторинг включал т.н. гарвардский стандарт, капнометрию, измерение ЦВД, При операциях повышенной травматичности использовали инвазиивный метод определения артериального давления. Для исследования газов крови и показателей кислотно-основного состояния крови (КОС) использовали артериализированную кровь. Исследования выполняли на анализаторе Easy Blood Gas (США).

В исследование включены больные, имеющие нарушения КОС в форме метаболического ацидоза или значимого дефицита оснований (ВЕ) без изменения РН на одном или нескольких этапов оперативного вмешательства.

Больные с выявленными нарушениями получали препарат Трометамол Н (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия) по рекомендуемой формуле:

K = B х E, где К — количество 3,66% раствора трометамол Н(мл), В — дефицит оснований (ммоль/л), Е — масса больного (кг).

Рекомендуемая максимальная доза — 1,5 г/кг/сут. Учитывали также рекомендации для повторного введения препарата Трометамол Н― не ранее, чем через 48-72 ч. после первоначального введения. Назначая препарат, учитывали, что при передозировке возможны осложнения: периодическое дыхание, гипотензия, тошнота, рвота, гипогликемия.

Результаты. Данные о средних значениях показателей КОС на исходном этапе (этап 1), после введения половинной дозы (этап 2) и полной дозы (этап 3) представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Показатели КОС (средние значения) до и после введения Трометамола

A

	До введения	½ объема	Полная доза
М	7,27	7,31	7,35
m	0,0064	0,0141	0,0104
V%	0,48	1,04	0,76
р	—	<0,01	<0,001

Б

	До введения	½ объема	Полная доза
М	— 8,34	-6,58	-4,47
m	0,30	0,37	0,45
V%	19,7	30,2	54,4
р	—	<0,01	<0,001

В

	До введения	½ объема	Полная доза
М	18,59	19,5	21,2
m	0,26	0,30	0,41
V%	7,5	8,3	10,5
р	—	<0,05	<0,01

Г

	До введения	½ объема	Полная доза
М	38,9	37,3	37,5
m	0,83	0,94	0,95
V%	11,6	13,6	13,3
р	—	>0,5	>0,5

Видно, что после введения половинной дозы достоверно (р<0,01) повысилось среднее значение рН. После введение полной дозы препарата Трометамола Н среднее значение рН повысилось до нормы (р<0,001).

Аналогичная динамика средних значений дефицита оснований (ВЕ) прослежена после введения препарата. Так, после введения полной дозы препарата Трометамол Н среднее значение ВЕ понизилось с –8,34+0,30 до — 4,47+0,45.

Среднее значение НСО₃ после введения половинной дозы препарата Трометамол Н повысилось достоверно, но незначительно. После введения полной дозы среденее значение достигло нормы и составило 21,2+0,41 ммоль/л.

Средние значения рСО₂ оставались относительно стабилизированными, находясь в зависимости от режима ИВЛ.

Как видно из данных табл. 2, положительный эффект препарата Трометабола Н выявлен у 26 больных (83,3%), причем у 14 больных (46,6%) эффект отчетливо проявился после введения ½ рассчитанной дозы препарата. Сомнительный эффект имел место у 3 больных (10%), отсутствие эффекта зарегистрировано у 2 больных (6,6%).

Таблица 2

Эффективность препарата Трометамол Н

Эффект	Число наблюдений
Положительный (всего)	25
После введения полной дозы	9
После введения ½ дозы	14
Отсроченный	2
Сомнительный эффект	3
Отсутствие эффекта	2

Эффект препарата Трометамол Н как сомнительный оценен у 3 больных, перенесших травматичные операции:

1. Больной Н., 4 г. Диагноз: Нефробластома слева. Тромб НПВ. Состояние после ПХТ.

Операция: Лапаротомия, нефруретерэктомия слева. Тромбэктомия. Кровопотеря 3000 мл. Выполнена ренфузия крови (сеll saver).

	Довведения	½ объема	Весь объем
РН	7.28	7.33	7.35
рС02	36.4	34.4	29.8
р02	573	293	295
BE	-9.7	-7.7	-8.9
НСОЗ	17.2	18.3	16.8

Трометамол Н назначен при значениях КОС, оцененных как метаболический ацидоз со значительным дефицитом оснований (ВЕ) и бикарбоната (НСО3). После введения полной дозы препарата Трометамол Н ацидоз был купирован, однако выраженный дефицит оснований и бикарбоната сохранялся. Пробы крови для анализа забирали во время тромбэктомии, сопровождавшейся массивной кровопотерей.

2. Больной С.А., 1,5 года.

Диагноз: Нефрома правой почки, агенезия левой почки (анурия).

Операция: Паллиативная резекция левой почки.

Резекцияправой почки	Довведения	½ объема	Весьобъем
РН	7.3	7.31	7.34
рС02	33.7	37.1	33.2
р02	183	83	86
BE	-10	-7.7	-7.7
НСОЗ	16.6	18.8	18.2

В данном наблюдении эффект препарата Трометамол Н оценен как сомнительный, так как величину НСО3 повысить не удалось, несмотря на относительную стабилизацию рН.

3. Больной Ч., 2 г. Диагноз: Нейробластома забрюшинного пространства. Состояние после удаления опухоли и полихимиотерапии. Операция: Срединная лапаротомия, удаление опухоли правого надпочечника, резекция правой доли печени, забрюшинная лимфаденэктомия.

Резекция правой почки	Довведения	½ объема	Весьобъем
РН	7.26	7.30	7.26
рС02	44.0	40.0	47.6
р02	225	160	97
BE	-7.2	-6.9	-5.3
НСОЗ	20.0	19.7	21.8

Эффект оценен как слабо положительный. Уменьшен дефицит оснований (за счет небольшого повышения НСОЗ), но в итоге величина рН снижена не была (возможно, за счет кратковременного повышения уровня рС02).

Отсутствие эффекта Трометамола Н выявлено у 2 больных:

1. Больной 3., 1 г. Диагноз: Гепатобластома слева, мтс в легкие, состояние после полихимиотерапии. Операция: Расширенная гемигепатэктомия.

	Довведения	½ объема	Весьобъем
РН	7.27	7.28	7.29
рС02	44	38	40
Р02	156	179	164
BE	-6.5	-8.9	-6.3
НСОЗ	20.4	18.1	20.0

Введение препарата Трометамол Н не привело к повышению уровня бикарбоната (НСО3), в результате сохранялся дефицит оснований (ВЕ) и низкий pH.

2. Больной Р., 3 года. Диагноз: Нейробластома левого надпочечника, состояние после 6 курсов полихимиотерапии. Операция: Адреналэктомия слева, паракавальная, аортокавальная, парааортальная лимфодиссекция.

Кровопотеря 950 мл. Длительность операции 8 ч. 30 мин.

	До	½ объема	Весь объем
РН	7,31	7,28	7,27
рС02	38,3	39,3	42,5
р02	227	242	80
BE	-6,2	-7,6	-7,5
НСОЗ	19,6	18,7	19,6

Несмотря на введение препарата Трометамол Н остались выраженными метаболический ацидоз на фоне низких значений бикарбоната (НСО3). Во время операции имела место гипергликемия, снижение уровня белка, анемия.

Учитывая рекомендации по применению препарата Трометабол Н, в частности о необходимости постоянного контроля за уровнем электролитов в сыворотке крови и гликемии, нами в ходе исследований эффективности данного препарата проводился постоянный мониторинг ряда биохимических показателей. В таблице представлены средние данные о динамике содержания электролитов в сыворотке крови и гликемии.

Таблица

Динамика средних показателей уровня натрия в сыворотке крови на этапах исследования

Этапы	Уровень натрия (мМоль/л)
	M±m	V%
1. До введения трометамола	137,9 ± 0,78	2,9
2. После введения ½ дозы	138,2 ± 0,95	3,7
3. После введения рассчитанного объема	137,4 ± 1,31	5,0
4. Через 1 ч после введения	139,0 ± 0,76	2,9
5. Через 3 ч после введения	139,6 ± 0,77	2,9
6. На следующие сутки	138.0 ±1,01	4,0

Индивидуальные показатели натриемии (моль/л) на этапах исследования

№№по порядку	До введения	½ объема	Весь объем	Через час	Через 3 часа	След. сутки
1	142	139	117	137	139	139
2	128	122	134	123	130	136

Гипонатриемия выявлена у 2 больных. В одном наблюдении отмечено понижение уровня натрия со 139 ммоль/л до 117 ммоль/л после введения полной рассчитанной дозы препарата Трометамол Н. В другом наблюдении отмечено исходное снижение уровня натрия (до 128 ммоль/л). После введения препарата Трометамол Н гипонатриемия усилилась (122 ммоль/л), однако имела кратковременный характер. У нас нет достаточно серьезных оснований поставить указанное нарушение в связь с введением препарата Трометамол Н, учитывая исходный характер гипонатриемии. Таким образом, можно выделить лишь одно наблюдение гипонатриемии, непосредственно связанной с введением препарата Трометамол Н.

Таблица

Динамика средних показателей уровня калия в сыворотке крови на этапах исследования

Этапы	M ± m	V%
1. До введения Трометамола Н	4,01 ± 0,08	11,2
2. После введения ½ дозы	4,18 ± 0,07	9,9
3. После введения рассчитанного объема	4,17 ± 0,11	15,1
4. Через 1 ч . после введения	3,96 ± 0,10	15,0
5. Через 3 ч. после введения	3,74 ± 0,19	27,9
6. На следующие сутки	3,87 ± 0,11	14,5

Анализ индивидуальных показателей выявил снижение уровня К (менее 3,3 ммоль/л) на исходном этапе исследования у 1 больного, после введения рассчитанного объема трометамола — у 3 больных, через 1 час после введения препарата — у одного больного, через 3 часа — у 3 больных (причем, наиболее выраженное), на следующие сутки после операции гипокалиемия не выявлена. Повышение уровня К (более 4,9 ммоль/л) выявлено у двух больных после введения рассчитанного объема трометамола, у одного больного — через 3 часа после введения препарата и у одного больного (того же) — на следующие сутки после вмешательства.

Таблица

Динамика средних показателей уровня гликемии в сыворотке крови на этапах исследования

Этапы	Уровень глюкозы (мМоль/л)
	M ± m	V%
1. До введения трометамола	6,1± 0,38	33,5
2. После введения ½ дозы	7,4 ± 0,59	42,1
3. После введения рассчитанного объема	9,8 ±1,95 *	106,8
4. Через 1 ч. после введения	7,7 ± 0,57	39,0
5. Через 3 ч. после введения	7,3 ± 0,54	41,2
6. На следующие сутки	6,8 ± 0,58	36,2

Анализ средних значений уровня гликемии выявил постепенное повышение содержания глюкозы в сыворотке крови, носящее достоверный характер, однако, на наш взгляд, не имеющее прямую связь с введением трометамола, так как известно его гипогликемизирурющее влияние за счет активизации препаратом инсулярного аппарата.

Анализ индивидуальных показателей выявил характерное для операционного периода увеличение уровня гликемии, что совпало с введением трометамола (таблица) у 27% больных.

Таблица

Частота (n и %) случаев нормо- и гипергликемии на этапах исследования

Этапы	До 6 ммоль/л	6-10 ммоль/л	>10 ммоль/л
1	18 (60%)	10 (33%)	2 (7%)
2	11 (36%)	14 (46%)	5 (18%)
3	9 (30%)	13 (43%)	8 (27%)
4	13 (43%)	10 (33%)	7 (24%)
5	12 (40%)	13 (43%)	5 (17%)
6	13 (43%)	13 (43%)	4 (14%)

Этапы: 1— до введения трометамола; 2 — после введения ½ объема трометамола; 3 — после введения рассчитанного объема; 4 — через час после введения трометамола; 5 — через 3 часа после введения; 6 — на следующие сутки.

Заключение

Проведенное исследование показало высокую эффективность ощелачивающего препарата Трометамол Н (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия).

Отчетливый положительный эффект препарата Трометамол Н выявлен у 26 больных из 30, что составило 83,3%, у 14 больных (46,6%) эффект отчетливо проявился после введения ½ рассчитанной дозы препарата.

Сомнительный эффект, имевший место у 3 больных (10%), и отсутствие эффекта, зарегистрированное у 2 больных (6,6%), явились следствием того, что забор проб крови осуществлялся в условиях травматичных манипуляций и массивной кровопотери. Случаи сомнительного эффекта и его отсутствия, учитывая в целом сложный контингент больных и тяжелые оперативные вмешательства, не снижают высокой оценки препарата Трометамол Н.

А.И. Салтанов, Н.В. Матинян, И.А. Летягин, Н.Н. Кондратьева, А.А. Цинцадзе

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва