pm mfvt1
    • Main page
      • About journal
      • Articles. Working with contents
      • Editor-in-chief
      • Editorial Council
      • Editorial Board


      • For authors
      • Standards for formatting information
      • Reviewing
      • Politics editorial board
      • Ethics of journal publications


      • For advertisers
      • Subscription
      • About the Publishing House
      • Contact us
  • Алгоритм ведения больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) в амбулаторных условиях

    Редакция | 2008, ПМ Терапия. Клинические рекомендации, Практическая медицина 07 (08) Терапия, Терапия | 18 ноября, 2008

    Подготовлено профессором А.А.Визелем, на основании GOLD, пересмотра 2007 года, соглашения по ХОБЛ ATS/ERS 2004 года  и протокола ведения больных ХОБЛ по Республике Татарстан,  2004 года.

    ДИАГНОСТИКА ХОБЛ

    Диагноз ХОБЛ следует предполагать у каждого больного, имеющего одышку, хронический кашель или выделение мокроты и/или наличие в анамнезе воздействия факторов риска для этого заболевания, особенно курения сигарет.

    Ключевые признаки для  диагностики ХОБЛ

    Предположите наличие ХОБЛ и проведите спирометрию, если присутствует любой из этих признаков у лиц старше 40 лет. Эти показатели не имеют диагностического значения сами по себе, но наличие нескольких признаков одновременно увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ.

    • Одышка, которая: Прогрессирующая (усиливается со временем).

    Обычно усиливается при физической нагрузке.

    Постоянная (присутствует каждый день).

    Пациенты описывают, как «дыхание требует

    усилия», «тяжесть», «воздушный голод» или

    «удушье».

    • Хронический кашель: Может быть интермиттирующим и не

    продуктивным.

    • Хроническая выработка мокроты:

    Любое хроническое выделение мокроты

    может указывать на ХОБЛ.

    • Воздействие факторов риска в анамнезе:

    Курение табака (включая локальные

    особенности его применения).

    Профессиональные пыли и химикаты.

    Дым от приготовления пищи дома и от

    обогрева жилища топливом.

    Диагноз должен быть подтверждён спирометрией.

    Низкое значение пиковой скорости выдоха (пикфлоуметрии) согласуется с диагнозом ХОБЛ, но имеет низкую специфичность, поскольку может быть вызвано другими заболеваниями или низким качеством проведения теста. В интересах повышения точности диагностики ХОБЛ предпринять всё возможное для проведения стандартной спирометрии.

    ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ХОБЛ

    Детальный сбор анамнеза у вновь выявленного пациента или с подозрением на ХОБЛ должен оценивать:

    • Воздействие факторов риска, включая длительность и интенсивность.
    • Предшествующий анамнез, включая астму, аллергию, синуситы или полипы носа, инфекции дыхательных путей или другие респираторные заболевания.
    • Семейный анамнез относительно ХОБЛ и других хронических заболеваний органов дыхания.
    • Характерные особенности развития симптомов.
    • Данные анамнеза о предшествующих обострениях и госпитализациях в связи с патологией органов дыхания.
    • Наличие таких сопутствующих заболеваний, как болезни сердца, злокачественные новообразования, остеопороз, патология опорно-двигательного аппарата, которые могут также способствовать ограничению активности пациента.
    • Соответствие лекарственной терапии состоянию пациента.
    • Влияние болезни на жизнь, включая ограничение активности; пропуск работы и экономические последствия для больного; влияние на семейную жизнь; ощущение депрессии или тревоги.
    • Доступность для пациента социальной поддержки и поддержки со стороны членов семьи.
    • Возможность ограничения факторов риска, особенно — прекращения курения.

    Физикальное обследование

    Несмотря на то, что физикальное обследование является важной составляющей в ведении пациента, оно редко диагностично при ХОБЛ. Физикальные признаки ограничения воздушного потока обычно отсутствуют до тех пор, пока не возникнут значительные нарушения функции лёгких, а выявление этих признаков имеет относительно низкую чувствительность и специфичность. Многие физикальные признаки могут иметь место при ХОБЛ, но их отсутствие не исключает этого диагноза.


    СТАДИИ ХОБЛ

    Стадия I: Лёгкая ХОБЛ — лёгкое ограничение воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 ≥80% от должных значений) и иногда, но не всегда, хронический кашель и выделение мокроты.

    • На этой стадии человек может не знать, что у него или неё нарушена функция лёгких.

    Стадия II: Средне-тяжёлая ХОБЛ — ухудшение ограничений воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений) в сочетании с одышкой, характерной для физической нагрузки.

    • это стадия, при которой обычно обращаются за медицинской помощью в связи с хроническими респираторными симптомами или обострением заболевания.

    Стадия III: Тяжёлая ХОБЛ — дальнейшее усиление ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений), более выраженная одышка, ограничение в выполнении физической нагрузки и повторные обострения, которые нарушают качество жизни пациента.

    Стадия IV: Крайне тяжёлая ХОБЛ — тяжёлое ограничение воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 < 30% от должных значений или ОФВ1 < 50% от должных значений в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью). Пациент может иметь стадию IV: крайне тяжёлую ХОБЛ, даже если ОФВ1 > 30% от должных значений, во всех случаях, когда присутствует это осложнение.

    • На этой стадии качество жизни нарушено очень существенно и обострения могут угрожать жизни.

    * значения ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1 после применения бронхолитика.


    ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ

    • Облегчение симптомов
    • Предупреждение прогрессирования
    • Улучшение переносимости физической нагрузки
    • Улучшение состояния здоровья
    • Предупреждение и лечение осложнений
    • Предупреждение и лечение обострений
    • Снижение смертности
    • Предупреждение или сведение к минимуму побочных реакций на лечение.

    Прекращение курения следует включить, как цель в течение всей программы ведения больного.

    Эти цели могут быть достигнуты посредством осуществления четырех компонентов программы ведения ХОБЛ:

    1. Оценка и мониторирование болезни.

    2. Снижение факторов риска.

    3. Лечение стабильной ХОБЛ.

    4. Лечение обострений.

    ЛЕЧЕНИЕ КАЖДОЙ СТАДИИ ХОБЛ

    Лечение каждой стадии ХОБЛ*

    I: Лёгкая

    II: Средняя

    III: Тяжёлая

    IV: Крайне тяжёлая

    • ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70
    • ОФВ1 ≥ 80% от должных значений
    • ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70
    • 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений
    • ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70
    • 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений
    • ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70
    • ОФВ1<30% от должных значений или ОФВ1<50% от должных значений в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
    Активное уменьшение фактора (ов) риска; вакцинация против гриппа a

    Добавить бронхолитики короткого действия (по потребности) a

    Добавить регулярное лечение одним или более бронхолитиком длительного действия (если необходимо); добавить реабилитацию.
    Добавить ингаляционные глюкокортикостероиды, если обострения повторяются.
    Добавить

    длительную

    оксигенотерапию при хронической дыхательной недостаточностью.

    Иметь ввиду возможность хирургического лечения.

    *Для диагностики и оценки тяжести течения ХОБЛ рекомендованы значения ОФВ1 после применения бронхолитика.

    Бронхолитики: Это лечение составляет основу симптоматической терапии ХОБЛ.

    • Предпочтение отдаётся ингаляционной терапии (ипратропий, ипратропий/фенотерол, фенотерол, сальбутамол).
    • назначьте их «по потребности» для облегчения интермиттирующих или нарастающих симптомов и на регулярной основе для предупреждения или уменьшения постоянных симптомов.
    • выбор между  b2-агонистами, холиноблокаторами, метилксантинами или их комбинацией в зависимости от доступности медикаментов, индивидуальной реакции больного как в отношении облегчения симптомов, так и развития побочных эффектов.
    • Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия (тиотропий, формотерол) более эффективно и удобно, чем броходилататорами короткого действия.
    • Сочетание бронхолитиков может улучшить эффективность и снизить риск побочных эффектов в сравнении с увеличением дозы одного бронхолитика.

    Глюкокортикостероиды

    Регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами применимо только для больных, имеющих симптомы, с ОФВ1 < 50% от должных значений и повторяющимися обострениями (например, 3 обострения за последние 3 года). Регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами направлено на снижение обострений и тем самым улучшения состояния здоровья, но не меняется снижения ОФВ1 в течение длительного времени. Зависимость ответа от дозы и безопасность длительного применения ингаляционных глюкокортикостероидов при ХОБЛ неизвестны.

    При тяжёлой ХОБЛ применяется ингаляция суспензии будесонида через небулайзер.

    Не рекомендуется применять в течение длительного времени оральные глюкокортикостероиды.

    Другие противовоспалительные препараты

    • Нестероидные противовоспалительные препараты не входят в протоколы лечения ХОБЛ, многие из них способны негативно влиять на течение заболевания, особенно у курящих
    • Фенспирид является препаратом, способным избирательно оказывать противовоспалительное действие на дыхательные пути. Монотерапия возможна только при лёгком течении ХОБЛ, при средне-тяжёлой ХОБЛ — в сочетании с бронхолитиками.

    Обычно применяемые лекарственные формы при ХОБЛ

    Препарат

    Ингалятор (мкг)

    Раствор для небулайзера (мг/мл)

    Форма для приёма внутрь (per os)

    Ампулы для инъекций (мг)

    Длительность действия (часы)

    b2-агонисты

    Короткого действия

    Фенотерол

    (Беротекк)

    100-200 (ДАИ)

    1

    0,05% (сироп)

    4-6

    Левабутерол

    0,63, 1,25

    4-6

    Сальбутамол (альбутерол)

    100, 200

    (ДАИ и ПИ)

    5

    5 мг (таблетки) Сироп 0,024%

    0,1, 0,5

    4-6

    Тербуталин

    400, 500 (ПИ)

    —

    2,5, 5 (таблетки)

    0,2, 0,25

    4-6

    Длительного действия
    Формотерол

    (Форадил, Оксис, Атимос)

    4,5-12 (ДАИ и ПИ)

    12+

    Сальметерол

    (Серевент)

    25-50 (ДАИ и ПИ)

    12+

    Антихолинергические (холиноблокаторы)

    Короткого действия

    Ипратропия бромид

    (Атровент-Н)

    20, 40 (ДАИ)

    0,25-0,5

    6-8

    Окситропия бромид

    100 (ДАИ)

    1,5

    7-9

    Длительного действия
    Тиотропий (Спирива)

    18 (ПИ)

    24+

    Комбинация b2-агонистов и холиноблокаторов короткого действия в одном ингаляторе
    Фенотерол/ипратропий

    (Беродуал)

    200/80 (ДАИ)

    1,25/0,5

    6-8

    Сальбутамол/

    ипратропий (Комбивент)

    75/15 (ДАИ)

    0,75/4,5

    6-8

    Метилксантины
    Аминофиллин

    200-600 мг (таблетки)

    240 мг

    Варьирует, до 24

    Теофиллин (медленного высвобождения)

    100-600 мг (таблетки)

    Варьирует, до 24

    Ингаляционные глюкокортикостероиды
    Беклометазон

    (Беклазон-ЭКО, Кленил, Кленил-Джет)

    50-400 (ДАИ и ПИ)

    0,2-0,4

    Будесонид

    (Пульмикорт)

    100, 200, 400 (ПИ)

    0,20, 0,25, 0,5

    Флутиказон

    (Фликсотид)

    50-500 (ДАИ и ПИ)

    Триамционолон

    100 (ДАИ)

    40

    Комбинация b2-агонистов длительного действия и ингаляционных глюкокортикостероидов в одном ингаляторе
    Формотерол/будесонид

    (Симбикорт)

    4,5/160, 9/320 (ПИ)

    Сальметерол/

    флутиказон

    (Серетид)

    50/100, 250, 500 (ПИ)

    25/50, 125, 250 (ДАИ)

    Системные глюкокортикостероиды
    Преднизон

    5-60 мг (таблетки)

    Метилпреднизолон

    4,8,16 мг (таблетки

    Другие препараты
    Фенспирид

    —

    —

    80 мг

    (таблетки, сироп)

    6-8

    ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор; ПИ — порошковый ингалятор.

    ‹ Оказание помощи больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы Применение Инфликсимаба при тяжёлом течении неспецифического язвенного колита ›
    • rus Версия на русском языке


      usa English version site


      Findloupe

      

    • PARTNERS

      пов  logonew
    «Для
    Practical medicine. Scientific and practical reviewed medical journal
    All rights reserved ©